Laporan Kasus

Bronkopneumonia

OLEH :
dr. Amirah Pane

PEMBIMBING:

dr. Helfiani Sp.A

PROGRAM INTERNSIP PERIODE 2022-2023

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DEPATI HAMZAH
PANGKAL PINANG
2022
1.1 IDENTITAS PASIEN
Nama : An.AT
Usia : 9 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kace
Suku Bangsa : Jawa
Tanggal Periksa : 11 April 2023
Nomor Rekam Medis : 157380
Orang Tua
Nama Ayah : Tn.M (27 tahun)
Pekerjaan Ayah : karyawan swasta
Nama Ibu : Ny.D (23 tahun)
Pekerjaan Ibu : ibu rumah tangga

1.2 ANAMNESIS (Alloanamnesa)

Keluhan Utama : sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien An.AT datang ke RSUD Depati Hamzah diantar oleh orang tuanya dengan
keluhan badan panas sejak 7 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Badan panas mendadak
tinggi, sepanjang hari dan disertai dengan batuk berdahak serta pilek. Awalnya batuk
ringan dan tidak berdahak, tetapi semakin lama batuk menjadi semakin memberat dan
berdahak. Setelah berobat ke klinik badan panas sudah berkurang tetapi batuk dan pilek
masih tetap dan belum membaik.
Sejak kemarin siang An. AT batuk berdahak semakin memberat, nafas grok-grok dan
sesak. Sesak tidak meringan dengan istirahat tetapi kambuh saat batuk memberat. Pasien
sering rewel terutama saat batuk memberat, setiap setelah batuk os muntah (+) isi apa
yang dimakan/minum, nafas mengi (-), biru di ujung jari dan mulut (-), riwayat tersedak
(-), kejang (-), penurunan kesadaran (-), nafsu makan dan minum menurun, BAB dan
BAK tidak ada kelainan (+ normal).
Riwayat Penyakit Dahulu :
 Riwayat sakit serupa : 1 minggu yang lalu pasien (+) keluhan serupa, sempat
berobat ke klinik dan nebulisasi, keluhan sempat berkurang namun kembali muncul.
 Riwayat konsumsi obat : obat sirup dari klinik dokter, tetapi ibu pasien tidak ingat
nama obatnya
 Riwayat alergi obat/makanan : -
 Riwayat batuk lama :-
 Riwayat asma :-
 Riwayat masuk rumah sakit : -
Riwayat Penyakit Keluarga :
 Riwayat keluarga dengan penyakit serupa : tidak ada
 Riwayat alergi : tidak ada
 Riwayat batuk lama : tidak ada
 Riwayat asma : tidak ada
Riwayat Kehamilan Ibu
Keluhan : tidak ada
Usia ibu hamil : 23 tahun
Kontrol : rutin setiap bulan ke bidan
Kondisi hamil : Selama hamil tidak pernah demam, tidak pernah minum obat–
obatan, tidak pernah jatuh, tidak pernah hipertensi, tidak muntah
berlebihan, tidak mengalami pendarahan melalui jalan lahir saat
hamil, dapat obat penambah darah dan vitamin, nafsu makan
bagus sama seperti saat tidak hamil
Riwayat Persalinan
 BBL : 3000 gr
 PB : 50 cm
 Lahir spontan di Rumah Bersalin, persalinan oleh Bidan
 Usia kehamilan : Cukup bulan (39-40 minggu)
 Bayi tunggal, presentasi kepala
 Tidak ada kelainan
 Lahir tanpa bantuan alat
Riwayat Pasca Lahir
 Langsung menangis
 Ibu tidak ada pendarahan
  Anak tidak pernah sakit setelah lahir seperti asfiksia, infeksi intra partum, trauma lahir
dan lain-lain.
Riwayat Makanan (mulai lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas )
Neonatus : ASI sampai dengan 6 bulan
6 bulan : 75-80 % ASI, sisa MPASI
7-9 Bulan : 65-80 % MPASI, sisa ASI
Riwayat Imunisasi (imunisasi tidak lengkap)
Ibu : TT (+)
Anak : DTP (+) jumlah: 0 kali
BCG (+) jumlah: 0 kali
Campak (+) jumlah: 0 kali usia: 9 bulan
Hepatitis B (+) jumlah: 1 kali usia: 0 bulan
Polio (+) jumlah: 1 kali usia: 0 bulan
Riwayat Kebiasaan Pasien dan Keluarga:
 Riwayat kontak dengan penderita yang batuk lama (-)
 Riwayat adanya orang yang sering merokok di rumah (+)

1.3 PEMERIKSAAN FISIK (11-4-2023)

1. Keadaan umum : tampak sakit sedang
2. Kesadaran : composmentis (GCS E4V5M6)
3. Atropometri
 BB : 7 kg
 Status gizi kesan: normal (Z-Score : 0 - -2)
4. Tanda Vital
 Nadi : 152 x/menit
 RR : 40 x/menit
 Suhu : 36.8 oC
 Sp.O2 : 88% room air → 95% O2 NK 2 LPM
5. Rambut : distribusi pertumbuhan rambut rata dan lebat, warna rambut hitam
6. Kepala dan wajah : bentuk normocephal, turgor baik, sianosis (-), pucat (-)
7. Mata : conjungtiva anemis (-/-), radang (-/-), mata cowong (-/-)
8. Hidung : nafas cuping hidung (-/-), rhinorrhea (+/+), epistaksis (-/-), deformitas hidung
(-/-)
9. Mulut : mukosa bibir pucat (-/-), sianosis bibir (-/-), bibir kering (-/-), lidah kotor (-),
tepi lidah hiperemis (-)
10. Telinga : otorrhea (-/-), kedua cuping telinga normal
11. Leher : pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-)
12. Thorax : normochest, simetris, retraksi dinding dada (+)
Cor : Inspeksi : ictus cordis tampak
Palpasi : ictus cordis kuat angkat
Perkusi : batas kiri atas : SIC II LPSS
Batas kanan atas : SIC II LPSD
Batas kiri bawah : SIC V 1 cm lateral LMCS
Batas kanan bawah : SIC IV LPSD
Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular
Pulmo :

Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan dada kiri

Palpasi : fremitus taktil kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : + + - - + +
bronkhovesikuler + wheezing - ronkhi +
+ + - - + +
13. Abdomen :
Inspeksi : sejajar dinding dada
Palpasi : supel, nyeri (-), pembesaran hepar & lien (-)
Perkusi : timpani seluruh lapangan perut, shifting dullnes (-)
Auskultasi : bising usus normal (5x/menit)
14. Ekstremitas :
Akral hangat Edema

+ + - -

+ + - -

L : sianosis (-), edema (-)

F : nyeri tekan (-)
M: normal, kekuatan otot baik
15. Kulit :
Ikterik (-), sianosis (-), turgor kulit baik, tida ada kelainan kulit

1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tabel 1.1: Pemeriksaan Darah Lengkap (tanggal 11 April 2023)

Pemeriksaa Ket.
Hasil Unit Nilai Normal
n
Hematologi
Hb 11.0 ↓ g/dl 11.3-14.1
HCT 33 N % 33-41
Leukosit 20.2 ↑ Ribu/ul 4-11
Trombosit 689 ↑ Ribu/ul 150-450
Eritrosit 5.3 N Juta/ul 4.1-5.3
Index
MCV 61 ↓ Fl 80-100
MCH 21 ↓ Pg 26-34
MCHC 34 N % 32-36
Hitung Jenis 0/4/0/59/31/ n/↑/n/n/n/n % 1-2/0-1/3-5/54-62/25-
6 33/3-7

Gambar 1.1: Thorax Photo AP (tanggal 11 April 2023)

1.5 RESUME
a) Anamnesis :
 Badan panas sejak 7 hari sebelum MRS, badan panas mendadak tinggi dan sepanjang
hari.
 Batuk berdahak dan pilek. Awalnya batuk ringan dan tidak berdahak, tetapi semakin
lama batuk menjadi semakin memberat dan berdahak, nafas grok-grok dan sesak.

b) Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum tampak sakit sedang, RR 40 x/menit, suhu : 36.8 oC, Sp.O2 88% room air,
95% dengan O2 2 LPM, nafas cuping hidung (-/-), rhinorrhea (-/-), retraksi dinding dada
(+), fremitus taktil kiri sama dengan kanan, ronkhi di seluruh lapang paru.
c) Pemeriksaan Penunjang :
DL : leukositosis
Foto rontgen thoraks : bronchovascular pattern meningkat dengan hilus paru tampak
kasar, tampak perselubungan tidak homongen di perihilar dan paracardial kedua paru.
1.6. DIAGNOSA
Working diagnostic : Bronkhopneumonia
Differential diagnostic : Bronkhiolitis, Asma

1.7 PENATALAKSANAAN HOLISTIK

Non Farmakoterapi:
 KIE (Komunikasi, Informasi, Edukasi):
o Preventif :
Jauhi dari paparan asap rokok dan debu
Usahakan ventilasi udara di rumah bersikulasi dengan baik
o Kontrol ke poli anak
o Menjaga kebersihan lingkungan dan pribadi
o Aktifitas dibatasi dengan lebih banyak beristirahat
o Meningkatkan kualitas dan kuantitas makanan
o Bila anak sakit segera berobat ke dokter
Farmakoterapi:
Dasar penatalaksanaan:
- Pemberian oksigen lembab 2-4 L/menit  sampai sesak nafas hilang atau PaO 2 pada
analisis gas darah ≥ 60 torr
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit.
- Obat penurun panas diberikan pada penderita dengan suhu tinggi (>37.5 C)
- Antibiotika  Pilihan pada bayi dan anak usia pra sekolah (2 bl-5 thn)
- beta laktam amoksisillin
- amoksisillin-amoksisillin klavulanat
- golongan sefalosporin
- kotrimoksazol
- makrolid (eritromisin)
- Inhalasi diberikan untuk transpor mukosilier.

- Infus D5 ¼ NS 700 cc / 24 jam

Rumus dosis maintenance cairan:
Berat badan anak dibagi menjadi tiga bagian :
10 Kg  I = 100
Terapi An.A: 

7x 100 = 700 cc
 Total Kebutuhan Cairan
( 700 x 20 tetes) / 1440 menit = 10 tetes/menit

- Injeksi Ampicillin Sulbactam 3 x 350 mg i.v

- Injeksi Gentamicin 2 x 15 mg i.v
- Nebul Combiven 2.5 cc 3x 1/2

2.8 PROGNOSIS
Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Functionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : dubia ad bonam