STATUS UJIAN

Disusun Oleh
M Fachry Rahman
2017730073

Penguji Utama:
dr. Ommy Ariansih, Sp.A (K)

Penguji Pendamping:
dr. Mey Rosseaty

KEPANITERAAN KLINIK PEDIATRI

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH JAKARTA
2024
 STATUS PASIEN
I. Identitas Pasien
 Nama : An. AS
 TTL : 12 Agustus 2024
 Usia : 2 Tahun 6 Bulan
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Tanggal MRS : 18 Februari 2024
 Ruang Perawatan : Pav. Badar
 Alamat : Kemayoran

II. ANAMNESIS
 Keluhan utama
BAB cair 5x sejak Kamis, 3 hari SMRS
 Keluhan tambahan
Mual (+), Muntah 2x (+), Demam (+), Lemas (+), Batuk pilek (+)
 Riwayat penyakit sekarang
Sejak 3 hari SMRS, BAB pasien cair sebanyak 5 kali, berwarna kuning, berbau
amis, tidak berdarah dan tidak berlendir. Sebelumnya pasien makan bubur dengan
ayam dan susu formula. Keluhan disertai mual dan muntah 2x. Pasien tampak
lemas dan suka rewel karena sakit perut seharian setelah nya. Pasien juga sulit
masuk makanan karena rasa mual, minum cukup, namun kencing tidak banyak.

1 hari SMRS, pasien mulai demam hilang timbul pada pagi hari, disertai batuk dan
juga pilek. Demam tidak diukur suhu nya oleh orangtua pasien, batuk tidak
berdahak. Keluhan BAB cair, mual dan muntah masih ada. Frekuensi BAB cair
5x, muntah 1x. Makanan masih masuk hanya sedikit.

Hingga 3 jam SMRS, pasien masih ada BAB cair sebanyak 3x, dan masih disertai
mual, muntah, demam, lemasa, dan batuk pilek, sehingga kedua orang tua pasien
langsung membawa pasien ke IGD RSIJ Cempaka Putih
 Riwayat penyakit dahulu
Tidak punya riwayat penyakit ini sebelumnya. Riwayat, asma, TB, kejang
demam disangkal
 Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien tidak ada riwayat dengan keluhan serupa pada usia yang
sama.
 Riwayat pengobatan
Pasien belum sempat diberi obat oleh kedua orang tua nya

 Riwayat alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat, makanan, dan cuaca

 Riwayat pola makan

Sebelum sakit : Makan banyak apa saja masuk, bubur, nasi, lauk pauk, buah,
susu,

Saat sakit : Nafsu makan berkurang

 Riwayat psikososial
Pasien tinggal dengan orangtua dan kakak pasien.
 Riwayat kehamilan ibu
Ibu pasien rutin kontrol ke dokter dan tidak pernah sakit ketika hamil.

 Riwayat persalinan ibu

o Lahir : Normal, 39 minggu
o BB lahir : 3,1 kg
o PB lahir : 49 cm
o Keadaan : Sehat dan menangis. Riwayat kuning (-)

 Riwayat Tumbuh-Kembang
 Motorik Kasar
 Bahasa
 Motorik halus
 Personal Sosial
: Melompat
: Bicara dengan dimengerti
: Membuat menara dari 4 kubus
: Cuci dan mengeringkan tangan

Kesan : Riwayat perkembangan sesuai dengan anak seusianya.

 Riwayat imunisasi

o Hepatitis B 1 : 0 bulan
o BCG, Polio 0 : 1 bulan
o DPT/Hb 1, Hib 1, Polio 1 : 2 bulan
o DPT/Hb 2, Hib 2 Polio 2 : 3 bulan
o DPT/Hb 3, Hib 3 Polio 3 : 4 bulan
o Campak : 9 bulan
 Kesan: Imunisasi dasar lengkap sesuai usia

III. PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : Sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis (E4 M6 V5)
 Antropometri :
o BB = 12kg (sebelum sakit)
o BB = 11,7kg (saat sakit)
o TB = 85 cm
Status Gizi :
o BB/U : SD -0.70 (Normal)
o TB/U : SD -1.67 (Normal)
o BB/TB ; SD 0.30 (Normal)
o Kesan : Gizi normal
 Tanda vital
o Tekanan Darah : 90/70 mmHg
o Nadi : 100 x/menit, reguler, kuat angkat
o RR : 22 x/menit, reguler
o Suhu : 36,9 oC
o SpO2 : 99%

Status Generalis
Normocephal, rambut berwarna hitam, distribusi rata, dan tidak
Kepala mudah rontok, ubun ubun tertutup
Mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
Mata edema palpebra (-/-), reflek cahaya (+/+)

Telinga
Normotia, nyeri (-/-), sekret (-/-), serumen (-/-)
Normonasi, deformitas (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)
Hidung pernafasan cuping hidung (-)
Bibir tampak kering (+), perdarahan gusi (-), stomatitis (-)
Mulut faring hiperemis (-), tonsil T1/T1 permukaan licin
Trakea ditengah, perbesaran KGB (-), tiroid tidak membesar (-)
Leher
 I :Normochest, dada mengembang simetris, retraksi (-)
Paru
P: Dada teraba mengembang simetris, vocal fremitus kanan=kiri
P: Sonor pada semua lapang paru.
A: Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-)
I : Ictus cordis tidak terlihat
Jantung
P: Ictus cordis teraba
P: Batas Jantung atas : ICS parasternalis II Sinistra
Batas Jantung kanan : ICS parasternalis IV Dextra
Batas Jantung kiri : ICS Midclavicula V Sinistra
A: BJ I, II regular, murmur (-), gallop (-)
I : simetris
Abdomen
A: Bising usus (+) normal terdengar 10-30 detik
P : timpani
P: Nyeri tekan epigastrium (+), hepatosplenomegali sulit dinilai
Atas : Akral hangat, CRT<2 detik, sianosis -/-, edema -/-
Ekstremitas
Bawah : Akral hangat, CRT<2 detik, sianosis -/-, edema - -/- -
Tidak ada kelainan pada anus, tidak dilakukan pemeriksaan colok
Anus dan
dubur
Rectum
sedikit pucat, turgor baik, anhidrosis (-),
Kulit

RESUME
An. AS usia 2 tahun BB 11,7Kg, sejak 3 hari SMRS, pasien diare sebanyak 5 kali,
berwarna kuning, berbau amis, tidak berdarah dan tidak berlendir. Keluhan
disertai mual dan muntah 2x, lemas, rewel, sakit perut, sulit masuk makanan,
minum cukup, namun kencing tidak banyak. Sejak 1 hari SMRS, pasien mulai
demam hilang timbul disertai batuk dan juga pilek. Batuk tidak berdahak. Keluhan
BAB cair, mual dan muntah masih ada. Frekuensi BAB cair 5x, muntah 1x.
Makanan masih masuk hanya sedikit. Hingga 3 jam SMRS, pasien masih ada
BAB cair sebanyak 3x, dan masih disertai mual, muntah, demam, lemas, dan
batuk pilek.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan tanda tanda dehidrasi ringan-sedang seperti

pasien tampak lemas, gelisah, BAK sedikit, dan mukosa bibir sedikit kering, nyeri
tekan epigastrium (+), kulit sedikit pucat.
IV. ASSESSMENT
 Vomitus
 Diare
 Febris
 Low Intake
 Dehidrasi
 Batuk & Flu

V. DIAGNOSIS
 Diagnosa banding :
- GEA dengan dehidrasi ringan sedang susp. Viral infection
- Febris H3 e.c susp Bacterial Infection

 Diagnosis klinis: GEA dengan dehidrasi ringan sedang susp. Viral infection
 Diagnosis Gizi: Gizi Normal
 Diagnosis Imunisasi: Imunisasi dasar lengkap sesuai usia
 Diagnosis tumbang: Tumbuh kembang sesuai usia

VI. PLANNING
Pemeriksaan Penunjang
- Hematologi Lengkap
- Pemeriksaan Feses
Medikamentosa
- Terapi Cairan :
• CRO 1000 ml selama 3 jam (+ 5-10 ml/kgbb setiap BAB cair)
• KAEN 3B 1500cc/24 jam
- Ceftriaxone IV 1x500 mg
- Paracetamol Syr 3x5 ml
- Ranitidin IV 2x20 mg
- Ondancetron IV 3x2 mg
- Zinc 1x20 mg
Non-medikamentosa

 Check HR / 24jam