Laporan Jaga Bangsal

26 Juni 2023

KEPANITERAAN KESEHATAN ANAK

DAN REMAJA Pembimbing:
dr. Sri Utami Fajariyah, Sp.A, M.Kes
UNIB-RS. M. Yunus
Disusun Oleh:
Sarah Gustia Woromboni
Identitas Pasien:
 Nama : An. MH
 Umur : 7 Bulan
 Berat badan : 6,9 kg
 Panjang Badan : 71 cm
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Masuk RS : 24-06-2023
 Anamnesis
 KU :
Sesak sejak 1 hari SMRS.
RPS :
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari SMRS. Sesak
dirasakan setiap kali pasien batuk. Pasien sebelumnya mengeluhkan batuk dis-
etai dahak sejak 3 hari yg lalu. Keluhan batuk timbul tidak dipengaruhi suhu.
Awalnya pasien mengeluhkan demam yang naik turun sepanjang hari, lalu
pasien diberikan paracetamol drops, namun demam hanya menurun sebentar
dan berulang terus selama 3 hari. Pasien juga sebelumnya mengeluh diare 1x
dengan ampas (+), lendir (-), Darah (-). Nafsu makan pasien juga berkurang
dan tampak lemas, muntah (+) sebanyak 3x berisi makanan dan cairan, karena
keluhan sesak dan batuk bertambah berat sehingga pasien dibawa ke IGD
RSMY.
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat Serupa (-)
 Riwayat Kejang (+) tanpa didahului demam pada usia 3 bulan
 Riwayat Alergi (-)
 Riwayat Trauma (+) 2x, terjatuh dari kasur, namun tidak ada memar/benjolan
di kepala/ bagian tubuh lain

Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat serupa (+) nenek pasien ada keluhan batuk dan pilek
 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat DM (-)
 Anamnesis

Riwayat Kelahiran
Pasien lahir SC a.i gagal induksi, lebih bulan dibantu oleh dokter. Warna ketuban (ti-
dak diketahui). Lahir langsung menangis. BBL : 2800gr, PBL 48 cm, LK/LD 32/31
dan APGAR Score 8/9. Sianotis (-), ikterik (-)

Riwayat Nutrisi
 0-4 bulan : ASI
 4-6 bulan : Susu Formula
 7 bulan-sekarang : Sufor + bubur + Lauk pauk yang beragam (tidak memilih
makanan), 2-3 kali sehari.
 Anamnesis
Riwayat Imunisasi
Riwayat imunisasi dasar lengkap berdasarkan keterangan ibu pasien
Riwayat Tumbuh kembang :
Motorik kasar
Tengkurap : 4 bulan (normal 6-9 bulan)
Merangkak : 6 bulan (normal 6-9 bulan)
Duduk : 7 bulan (normal 6-9 bulan)
Berdiri : belum bisa (normal 9-12 bulan)
Berjalan : belum bisa (normal 12-18 bulan)
Bicara : belum bisa (normal 12-18 bulan)
Motorik halus : Pasien dapat membenturkan 2 kubus, memegang
dengan ibu jari dan jari, memindahkan kubus
Bicara dan bahasa : Pasien dapat mengoceh, kombinasi silabel,
menyebut papa/mama tidak spesifik
Sosialiasi dan kemandirian : Pasien dapat daag-daag dengan tangan,
menyatakan keinginan, tepuk tangan
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : E4M6V5 (Compos Mentis)
 Kesan gizi : Baik
 Tanda vital
 Tekanan darah : - mmHg
 Nadi : 165 kali/menit, Isi dan tegangan cukup
 Pernapasan : 43 x/m
 Suhu : 37,8 °C
 SpO2 : 98 % tanpa O2
Kepala Normocephali

Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat,

isokor, refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya
tidak langsung (+/+)
Hidung Deviasi (-) , sekret (-)

Telinga Sekret (-)

Mulut Bibir sianosis (-), pucat (-) mukosa bibir kering (-)

Leher Pembesaran kelenjar getah bening (-), Pembesaran

kelenjar parotis (-), Pembesaran tiroid (-)
Thorax I Gerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis, Retraksi
Pulmo dinding dada (-)

Pa Stem fremitus sulit dinilai

Per Sulit dinilai
A Suara napas vesikuler (+/+), Ronkhi (+/+), wheezing (+/+)

Cor I Ictus cordis tidak terlihat

Pa Ictus cordis tidak teraba

Per Batas jantung tidak dapat dinilai

A Bunyi Jantung I-II normal, irama reguler, murmur (-),

gallop (-).
Abdomen I Datar

A Bising usus (+) normal

Pal Nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak dapat dinilai

Per Timpani

Extrimitas Superior Sianosis (-/-), CRT < 2’’, akral dingin, edema (-/-)

Extrimitas Inferior Sianosis (-/-), CRT < 2’’, akral dingin, edema (-/-)

Genitalia Dalam batas normal

 Umur : 7 bulan
BB: 6,9 kg
0 SD sampai - 2 SD
Interpretasi BB Normal
 Umur : 7 bulan
TB: 71 cm
2 SD sampai 0 SD
Interpretasi TB Normal
 Umur : 7 bulan
TB: 71 cm
-1 SD sampai -2 SD
Interpretasi gizi normal
Kurva Nellhaus
 Usia 7 bulan
 Lingkar kepala: 44 cm
 Interpretasi: Normochepali
Hasil Pemeriksaan Laboratorium (24-06-2023 RSMY)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hemoglobin 12,3 g/dl 13.0-18.0

Hematokrit 36 Vol% 37-47

Leukosit 12.300 /uL 4000-10000

Trombosit 391.000 /uL 150.000-450.000/ul

Basofil 2.0 % 0.0 – 1.0

Eosinofil 2,0 % 1.0 – 6.0

Batang 0 % 3-5

Segmen 60.0 35.0 – 70.0

%

Limfosit 29.0 % 20.0 – 45.0

Monosit 7.0 % 2.0 – 10.0

GDS 82 mg/dl <160

Assesment
Bronkhitis dengan diare akut
 Penatalaksanaan
IVFD KAEN 1B x gtt/m
Paracetamol 3x70 mg
Ondansentron 2x1 mg IV
Zinc Syr 1x5ml
Oralit Tiap muntah dan mual
L-Bio 2x1 Sach
Ambroxol drop 3x ½ cc
Plan
 Observasi tanda-tanda vital (nadi, pernafasan, suhu, saturasi oksigen)
 Cek Feses Rutin
TERIMAKASIH.