CASE BASED DISCUSSION

PNEUMONIA

Oleh:
Joshua Christian Suyanto
NIM. 115070101111015

Residen Pembimbing :
dr. Ratna Indriyani

Supervisor Pembimbing :
dr. Ery Olivianto, Sp.A

LABORATORIUM/ SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG
2016
LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS
1.1 Identitas Pasien
Nama : An. FA
Tanggal lahir : 12 Maret 2012
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Kol Sugiono ,Malang
Agama / Suku : Islam / Jawa
MRS : 21 Maret 2016
No Register : 11282xxx

1
1.2 Identitas Orang Tua
Ayah
Nama : Tn. T
Usia : 35 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir : SMA
Penghasilan per bulan : 2.500.000
Ibu
Nama : Ny. N
Usia : 32 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan terakhir : SMA
Penghasilan per bulan :-

2. ANAMNESIS
(Heteroanamnesis dengan Ibu pasien pada tanggal 22 Maret 2016)

2.1 Keluhan Utama

Sesak

2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien merupakan rujukan dari RS Supraoen. Pasien mengeluh sesak
sejak 3 hari SMRS. Sesak dirasakan tiba-tiba setelah bangun dari tidur
siang, disertai mengi. tersedak(-), bibir dan kulit membiru (-), nyeri sendi
berpindah (-), Ini merupakan sesak yang pertama sejak dirawat di rumah
sakit pada usia 1 tahun karena pneumonia. Sesak didahului dengan batuk
pada 2 hari SMRS. Batuk berdahak namun dahaknya sukar untuk keluar.
Saat batuk pasien sempat muntah di akhir batuk. Muntah 1x berisi
makanan , kurang lebih satu gelas aqua. Ibu pasien mengatakan bahwa
saat di RS Soepraoen sempat di nebul dan pasien batuk mengeluarkan
dahak kekuninga kira –kira satu sendok teh. Penurunan BB(-), keringat
dingin saat malam (-), darah(-). Pasien juga menderita demam sejak 4
O
hari SMRS. Pada awalnya demam berupa sumer –sumer (37,7 C),
demam naik perlahan sejak 2 hari SMRS (39,2 OC) disertai menggigil .
Kejang(-),meracau(-),perdarahan spontan (-). Pasien merasa nafsu
makan turun namun tidak disertai penurunan berat badan.

2.3 Riwayat Pengobatan

2
  Pasien sudah sempat diberi Paracetamol dari puskesmas 1,5 sendok
makan setiap minum. Namun panas tidak membaik.

 Karena demam bertambah berat dan disertai sesak pasien dibawa oleh
orang tua pasien ke RS dr Supraoen. Pasien di nebul menggunakan
fentolin dan NS sebanyak 2 kali. Namun karena kamar penuh pasien
dirujuk ke RSSA.

2.4 Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien pernah dirawat di RS dr Supraoen pada usia 1 tahun karena
pneumonia.

2.5 Riwayat Kontak

(-)

2.6 Riwayat Alergi

(-)

2.7 Riwayat Kehamilan Ibu

• Pasien merupakan anak kedua, dari kehamilan kedua. Ibu pasien
mengaku tidak pernah menderita sakit tertentu selama hamil. Saat hamil
ibu pasien hanya mengkonsumsi vitamin penambah darah, dan vaksinasi
tetanus.
• ANC: rutin kontrol ke bidan setiap bulan
• Riwayat ibu hamil dengan DM (-), hipertensi (-), anyang-anyangan (-),
trauma (-), perdarahan (-), demam (-), konsumsi jamu-jamuan (-), pijat
oyok (-), rokok (-), dan alkohol (-).

2.8 Riwayat Kelahiran

Pasien lahir normal di Bidan. Usia Kehamilan 9 bulan, langsung

menangis, tidak biru, ketuban jernih, dan tidak didapatkan sesak. Berat badan
lahir pasien 2800 gram. Panjang badan pasien 42 cm.

2.9 Riwayat Imunisasi

Imunisasi dasar lengkap sampai campak (usia 9 bulan). Pasien tidak membawa
KMS, namun ibu pasien merupakan seorang kader posyandu.

2.10Riwayat Tumbuh Kembang

Pasien ke posyandu tiap bulan untuk timbang. Motorik kasar : pasien bisa
tengkurap usia 3 bulan, duduk usia 4,5 bulan , berdiri usia 9 bulan, jalan usia 1

3
tahun. Motorik halus bisa memegang benda usia 3 bulan, memungut usia 6
buan, memakai kaos usia 2 tahun. Berbicara : meracaus usia 5 bulan, kata kata
(bapak) usia 1 tahun, kalimat 1,5 tahun. Sosial: pasien dapat tersenyum saat
dikudang usia 2,5 bulan, menunjuk objek usia 9 bulan.

2.11 Riwayat Penyakit Keluarga

Kakak pasien menderita Thalassemia Mayor sudah terdiagnosis sejak usia 2
tahun. Pasien ini sudah di screening untuk Thalassemia dan dinyatakan negatif.

2.12 Riwayat Intake

 Lahir – 2 tahun : ASI
 Mulai 6 bulan : ASI +Bubur susu
 9 bulan – 1 tahun : Nasi tim ( dengan ati dan telur yang dihancurkan)
 1 tahun sampai sekarang: makanan rumah tangga ( nasi, tempe,
sayur, pasien tidak menyukai daging, ikan dan ayam)

2.13 Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien anak ke 2 dari 2 bersaudara. Kakak pasien laki-laki dengan interval usia 4
tahun 3 bulan lebih tua dari pasien. Kakak lahir normal di bidan, langsung
menangis, dan ketuban jernih. Selama kehamilan juga tidak didapatkan keluhan.

Pasien tinggal serumah dengan ayah, ibu, kakak , dan pamannya.

3. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 21 Maret 2016)

Keadaan Kesadaran: kompos mentis, GCS 456

Pernapasan: napas spontan, retraksi (+) epigastrial ,suprasternal, dan
Umum
inter costal
Derajat Sakit: berat
Kesan Gizi: kesan gizi cukup
Kulit : Kuning (-), sianosis (-)

Tanda-tanda Nadi: 158 x/menit, regular, kuat

Laju napas: 50x/menit
Vital
Suhu aksila: 38,7oC

4
Antropometri • BB : 14kg (-2SD S/D Mean)
• TB : 100 cm (-2SD S/D Mean) – 3,5 tahun
• LK: 49,5 cm (-1 SD S/D Mean)
• LILA :14 cm (-2 SD S/D -1 SD)
• BB/TB :( -2SD S/D -1 SD)

Kepala Bentuk: normosefal, simetris, benjolan dan massa (-)

Rambut: warna hitam, tidak mudah dicabut
Wajah: simetris, deformitas (-),sianosis (-)
Mata: konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-),
mata cowong (-), air mata (-),reflek cahaya(+/+) pupil bulat isokor (+/+)
Telinga: bentuk dan ukuran normal, sekret (-)
Hidung: bentuk simetri, deviasi (-), sekret (-), mimisan (-), hiperemi(-),
pernapasan cuping hidung (-)
Mulut: mukosa kering (-), gigi normal, lidah normal,
Faring: hiperemi (-), nodul (-), edema (-)
Tonsil: D/S : T1/T1, beslag (-)
Leher Inspeksi: edema (-), massa (-), kaku kuduk (-)
Palpasi: perbesaran kelenjar limfe leher (-), trakea ditengah

Toraks
Jantung:
Suara Jantung S1 normal, S2 normal, murmur (-), gallop (-)
Paru:
Gerakan dinding dada simetris, retraksi (+) interkostal,epigastrial,
suprasternal, dispneu (+), laju napas: 50x/menit regular

Suara napas Rhonki Wheezing

BV BV + / + - / -
BV BV + / + - / -
BV BV + / + - / -
Punggung Spina bifida (-), scar (-)

Abdomen Abdomen flat,soefl, BU (+) normal, shifting dullness (-), hepar susah
diraba karena nyeri, lien tidak teraba,traube’s space timpani, nyeri
tekan (+), turgor : normal
Genital Dalam batas normal

Anus Dalam batas normal

Ekstrimitas
Atas Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri

5
 Akral Hangat Hangat Hangat Hangat
Sendi aktif aktif aktif aktif
Capillary Refill <2 detik <2 detik <2 detik <2 detik
Time
Edema Anarsarca oedem (-), Pitting oedem (-)

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Rumah Sakit Saiful Anwar 21 Maret 2016)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM (HEMATOLOGI)
Darah Lengkap
Hb : 10,50 (13,4-17,7 g/dl)
Eritrosit : 4,03 ( 4,0 – 5,5)
Hematokrit : 32,20 (40-47)
Leukosit : 12.080 (4.300-10.300)
Trombosit : 292 x103 (142 – 424 x103)
MCV : 79,90 (80-93)
MCH : 26,10 (27-31)
MCHC : 32,60 (32-36)
Hitung Jenis
Eusinofil : 0,0 ( 0-4)
Basofil : 0,1 (0-1)
Neutrofil : 52,9 (51 -67)
Limfosit : 40,2 (25-33)*
Monosit : 6,8 (2-5)
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Chest X-Ray AP posisi didapatkan infiltrat pericardial

RESUME PASIEN
Anamnesis:
Pasien mengeluh sesak sejak 3 hari SMRS, sesak didahului dengan batuk dan
mengi 2 hari SMRS. Batuk berdahak namun susah dikelurakan, di akhir batuk
disertai muntah sebanyak 1x. Pasien juga demam sejak 4 hari SMRS, demam
naik perlahan hingga mencapai 39,2 oC pada 2 hari SMRS. Pasien mendapat
paracetamol sebagai obat penurun panas namun demam tidak membaik.
Kemudian karena sesak pasien di bawa ke RS dr Supraoen dan mendapat
nebulasi dengan fentolin dan NS 0,9%. Namun karena kamar penuh dirujuk ke
RSSA. Riwayat penyakit dahulu pasien sempat dirawat di RS dr Supraoen pada
usia 1 tahun karena pneumonia. Riwayat keluarga kakak pasien didiagnosis
dengan Thalassemia Mayor pada usia 2 tahun dan rutin mendapat tranfusi tiap
bulan di RSSA.

6
Pemeriksaan Fisik:
GCS: 4, 5, 6 (Compose Mentis) , KU : tampak sakit berat, sesak dengan retraksi
dinding dada
Nadi: 158 x/menit, regular, kuat, Laju napas: 50x/menit, Suhu aksila: 38,7oC
Didapatkan konjungtiva anemis. Pada pemeriksaan thorax didapatkan retraksi
dinding dada ( suprasternal, intercostal, dan epigastrial), pada auskultasi
didapatkan suara nafas bronkovesikular dengan rhonki basah halus pada semua
lapang paru. Pada palpasi abdomen didapatkan nyeri tekan pada abdomen
kanan atas, sehingga hepar susah untuk diraba.
Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium
Hb : 10,50 (13,4-17,7 g/dl)
MCV : 79,90 (80-93)
MCH : 26,10 (27-31)
Leukosit : 12.080 (4.300-10.300)
Eusinofil : 0,0 ( 0-4)
Basofil : 0,1 (0-1)
Neutrofil : 52,9 (51 -67)
Limfosit : 40,2 (25-33)*
Monosit : 6,8 (2-5)
Foto Dada didapatkan infiltrat pericardial

5. DIAGNOSIS KERJA
I. Pneumonia Berat dd pneumonia TB, bronkitis akut
II. Anemia hipokrom mikrositer dd anemia defisiensi besi dd Thalassemia
minor

6. RENCANA DIAGNOSIS
 BGA
 CRP
 Gram sputum dan kultur
 SI, TIBC, Ferritin

7. RENCANA TERAPI

1. O2 NRBM 7 lpm
2. Pasang IVFD C 1:2 500 cc/24 jam
3. Ampicillin IV 4 x 350 mg
4. Chloramphenicol IV 4 x 210 mg
5. Paracetamol 4 x 140 mg oral
6. Nebulizer dengan PZ 3% dan fentolin / 2jam
7. Diet Susu formula 2x 200 cc
8. Diet nasi lunak/ bubur 3x 1 porsi
9. Cairan per-oral 300 cc/24 jam

8. RENCANA MONITORING
• Keluhan subjektif ( sesak nafas, batuk, demam, dan nafsu makan)

7
 • Tanda-tanda vital (denyut nadi, laju pernafasan, suhu tubuh, tekanan
darah), klinis rhonki dan wheezing pada paru.
• Hasil Lab DL dan CRP untuk membantu evaluasi terapi antibiotik

9. RENCANA EDUKASI
1. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang pneumonia atau infeksi paru
paru dari gejala yang didapatkan pada saat anamnesis, tanda pada
pemeriksaan fisik, dan hasil lab pada pemeriksaan penunjang.
2. Menjelaskan kepada keluarga pasienmengenai kemungkinan status gizi
pasien dan riwayat sakit sebelumnya terhadap resiko menderita infeksi
paru paru
3. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang antibiotik yang diberikan dan
manfaat nebulisasi terhadap keadaan klinis dan prognosisi pasien.
4. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang prognosis pasien dengan
pneumonia berat, dan mengedukasi untuk mencegah infeksi berulang.