CASE BASED DISCUSSION

PNEUMONIA

Oleh:

GALIH TRI WICAKSONO

125070107111030

SUPERVISOR PEMBIMBING:

dr. Setya Mithra,SpA,MSIMed

LABORATORIUM / SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA-

RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG

2016

LAPORAN KASUS
1. IDENTITAS

1.1 Identitas Pasien

Nama : An. Fic

Tanggal lahir : 12 maret 2012

Usia : 4 tahun 6 bulan 14 hari

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Malang

Agama/Suku : Islam/Jawa

MRS : 21 september 2016

No. Register :11282xxx

1.2 Identitas Orang Tua

Ayah

Nama : Tn. A

Usia : 27 tahun

Pekerjaan : Pekerja di proyek

Pendidikan Terakhir : SMK

Ibu

Nama : Ny. M

Usia : 27 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan Terakhir : SMK

2. ANAMNESIS (Heteroanamnesis dengan ibu penderita pada tanggal 20

Juni 2016)

2.1 Keluhan Utama

Diare.

2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Diare ± 9 kali sejak 1 hari SMRS (senin sore jam 18.00). Diare cair hanya

sedikit ampas. Diare berwarna kuning dan disertai lendir ± 3 sendok makan.

Bau amis (-) Bau busuk (-) Darah (-).

Muntah 12 kali/hari setiap makan. Muntah sejumlah makanan yang

dikonsumsi. Makanan yang dikonsumsi susu formula dan bubur serelac.

Muntah berwarna sesuai dengan makanan yang dikonsumsi. Diberikan susu

setiap 2 jam setelah muntah, pasien hanya mengonsumsi setengah botol susu

(±50 ml). Pasien memiliki 2 botol susu yang dicuci dengan air keran biasa

tanpa direbus. Bubur hanya dimakan 5 sendok makan lalu dimuntahkan

kembali.

Demam 2 hari SMRS. Panas turun diobati dengan parasetamol lalu naik

lagi. Batuk (-). Pilek (+) sejak 1 hari SMRS, lendir berwarna putih, encer.

2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Pernah masuk rumah sakit di RS Bali karena muntah dan diare saat usia 3

bulan. Rawat inap selama 1 minggu.

2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Kakak pasien menderita diare 3 hari yang lalu, namun saat ini sudah

terehidrasi.

2.5 Riwayat Pengobatan

Riwayat terapi ke puskesmas hanya diberi oralit, hanya diminum setengah

gelas lalu pasien muntah  dibawa ke RSSA

2.6 Riwayat Kehamilan

Pemeriksaan kehamilan atau ANC (Antenatal Care) di bidan setiap satu

bulan sekali sampai melahirkan. Selama kehamilan tidak terdapat masalah.

Riwayat perdarahan pada trimester pertama kehamilan (-)

Riwayat tekanan darah tinggi (-)

Riwayat kencing manis (-)

Riwayat asma (-)

Riwayat alergi (-)

Riwayat demam (-)

Riwayat ruam kulit selama kehamilan (-)

Riwayat anyang-anyangen (+). Tidak berobat dan sembuh sendiri.

Riwayat keputihan (+) tidak berbau dan tidak gatal. Tidak berobat dan sembuh

sendiri.

Riwayat pijat oyok (-).

Riwayat konsumsi jamu (-), obat-obatan (-).

Riwayat konsumsi alkohol (-)

 Riwayat trauma (-)

2.7 Riwayat Kelahiran

Pasien lahir pada tanggal 19 Agustus 2015. Pasien lahir dengan sectio

caesarea, langsung menangis. Pasien lahir pada usia kehamilan 38-39

mingggu. Biru (-). Kuning (-). Riwayat ketuban pecah dini, jernih. Berat badan

lahir pasien 3300 gram.

2.8 Riwayat Intake

• ASI usia 0-6 bulan

• Susu Formula usia 6 bulan –sekarang

• Bubur Serelac usia 6 bulan-sekarang

2.9 Riwayat Tumbuh Kembang

Pertumbuhan

Lahir : 3300 gram

11 bulan : 6,8 kg

Perkembangan

Motorik Kasar

Mengangkat kepala sejak 9 bulan

Duduk belum bisa

Merangkak belum bisa

Motorik Halus

Meraih benda sejak usia 3 bulan

 Tepuk tangan usia 6 bulan

Bahasa

Tersenyum dan tertawa sejak usia 3 bulan

Mengoceh sejak usia 5 bulan

Personal-Sosial

Membalas senyum sejak usia 3 bulan

Kesimpulan:

Pasien mengalami terlambat tumbuh kembang setelah sakit (+) dan MRS yang

pertama.

2.10 Riwayat Imunisasi (Ibu pasien tidak membawa KMS)

Hep B : 0, 1, 6 bulan

Polio : 2, 4, 6 bulan

DPT :

BCG : 2 bulan

Imunisasi dasar kurang campak

2.11 Riwayat Psikososial

Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Anak pertama laki-

laki berusia lima tahin dan dalam kondisi yang sehat. Ibu pasien berusia 27

tahun sebagai ibu rumah tangga. Ayah pasien berusia 27 tahun bekerja di

proyek.
 3. PEMERIKSAAN FISIS (20 Juli 2016)

Keadaan Kesadaran: compos mentis, GCS 456, keadaan sakit sedang

Umum Respirasi: nafas spontan, regular, sesak (-)

Kardiovaskuler: sianosis (-) anemia (-)

Kesan gizi: buruk

Warna kulit: coklat muda

Tanda-tanda Nadi: 124x/menit, reguler, kuat

Vital Frekuensi Nafas: 35x/menit, regular

SpO2: 99%

Temperatur Axilla: 39⁰C

Status Berat Badan: 6,8 kg (-3 SD)

Antropometri Panjang Badan: 72 cm (-2 SD s/d mean) setara usia 9 bulan

Lingkar Kepala: 43 cm (-2 SD s/d -1 SD)

Lingkar Lengan Atas: 12 cm (-3 SD s/d -2 SD)

BB/PB (<-3 SD)

Kesimpulan: Status gizi buruk marasmus

Kulit Warna coklat muda, sianosis (-), ikterik (-), petekie (-), turgor kulit

kembali lambat (±4 detik), BCG scar (+) lengan kanan atas

Kepala Bentuk: Mesosefal

Ukuran : Normosefal

Ubun-ubun : Cekung

Rambut: sedikit, agak kemerahan, mudah rontok

 Wajah: simetris, deformitas (-), rash (-), ikterik (-), edema (-). Dismorfik

face (-), old man face (+)

Mata: Konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), palpebra edema

preorbita (-), mata cowong (+), strabismus (-), air mata (-)

Telinga: bentuk dan ukuran dalam batas normal, keluar cairan (-)

Hidung: bentuk simetris, pernafasan cuping hidung (-), sekret (-),

perdarahan (-)

Rongga mulut & tenggorokan: faring hiperemia (-), tonsil ukuran dalam

batas normal T1/T1

Bibir : mukosa bibir kering

Leher Inspeksi: bentuk simetris, edema (-), massa (-)

Palpasi: pembesaran kelenjar getah bening (-), distensi vena jugularis (-),

trakea di tengah

Thorax Jantung

Inspeksi: bentuk dada kesan normal, simetris, tidak ada deformitas,

jaringan parut (-)

Palpasi: iktus teraba di MCL Sinistra ICS V

Auskultasi : HR= 124 x/ menit, S1 S2 normal, regular, murmur (-),

gallop (-)

Paru-paru

Inspeksi: gerak nafas simetris pada kedua dinding dada, RR 35x/menit,

regular, Iga gambang (+)

Palpasi: Pergerakan dinding dada saat bernafas simetris

Auskultasi: suara nafas:

 Vesikular Vesikular

Vesikular Vesikular

Vesikular

Ronkhi - - wheezing - -

- - - -

- -

Abdomen Inspeksi: Distensi abdomen (-), kulit abdomen normal, jaringan parut (-),

dilatasi vena (-), benjolan (-)

Auskultasi: bising usus (+) normal, bruit (-), meteorismus (-)

Perkusi: timpani, meteorismus (-), shifting dullness (-), puddle sign (-),

undulasi (-)

Palpasi: Turgor kulit kembali lambat (±4 detik), hepar, lien dalam batas

normal.

Punggung Lordosis (-), Kifosisi (-), Spina bifida (-), Iga gambang (+)

Genitalia Inspeksi: pada kulit tidak didapatkan luka, tidak didapatkan benjolan,

kemerahan (-), secret (-)

Palpasi : tidak didapatkan massa, testis berada di skrotum.

Anus Inspeksi: tidak didapatkan luka, tidak didapatkan benjolan/massa, kulit

kemerahan (+), diaper rash (-), baggy pants (+), secret (-)

Palpasi: naus berlubang, tidak didapatkan massa

Ekstremitas Pemeriksaan Atas Bawah

Ekstremitas Kanan Kiri Kanan Kiri

Akral Hangat Hangat Hangat Hangat

 Anemis - - - -

Ikterik - - - -

Edema - - - -

Sianosis - - - -

CRT

Status GCS 456, Kaku kuduk (-)

Neurologis Pupil bulat isokor 3mm/3mm

Reflek cahaya +/+

Reflek fisiologis dalam batas normal

Reflek patologis (-)

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.

5. DIAGNOSIS KERJA

1. Diare akut dehidrasi ringan-sedang

2. Gizi buruk marasmus

6. RENCANA DIAGNOSIS

1. Darah Lengkap

2. Gula Darah Sewaktu

3. Albumin

4. Feses lengkap

5. Urine lengkap
7. RENCANA TERAPI

• ReSoMal per oral 5 ml/kgBB setiap 30 menit dalam 2 jam pertama

• Setelah dua jam, berikan ReSoMal 5-10 ml/kgBB/ jam selang-seling dengan

F-75 dengan jumlah yang sama, setiap jam selama 10 jam

• Selanjutnya, berikan F-75 setiap dua jam (75 cc)

• Jika masih diare, berikan ReSoMal setiap kali diare. Usia < 1 tahun : 50-100

ml tiap BAB. Usia > 1 tahun : 100-200 ml tiap BAB.

• Zinc sirup 10 mg/ml 1 x 2 cth selama 10 hari berturut-turut

• Lanjutkan Susu Formula dan makanan yang biasa dimakan

• Nasehat pada ibu

8. RENCANA MONITORING

• Kesadaran

• Tanda-tanda vital (denyut nadi, laju pernafasan, suhu tubuh, tekanan darah)

• Tanda bahaya (Buang air besar cair lebih sering, muntah berulang-ulang,

mengalami rasa haus yang nyata, makan dan minum sedikit, demam, tinjanya

berdarah, tidak membaik dalam 3 hari)

• Tanda Dehidrasi

• Intake pasien

• Produksi urine

9. RENCANA EDUKASI

• Memberitahu orang tua bahwa pasien menderita diare yang disebabkan virus.

Diare ini bisa menyebabkan dehidrasi.

• Memberitahu ibu cara memberikan cairan oralit yaitu dicampurkan ke dalam

air matang 200cc diminumkan sedikit demi sedikit tapi sering, apabila

muntah tunggu 10 menit lalu diminumkan lagi, apabila diare segera

minumkan lagi.

• Meminta ibu untuk mencuci tangan sebelum dan setelah membersihkan BAB

anak.

• Bila anak diberi makan, ibu diberitahu untuk menjaga higienitas makanan dan

alat makan yang digunakan.

• Apabila didapatkan tanda dehidrasi memberat, BAB darah, panas tinggi, tidak

mau makan dan minum segera lapor ke petugas kesehatan.