POMR

(Problem Orientied Medical Record)

Nama
: An. A
Umur
: 15 tahun
Jenis Kelamin
: Laki laki
Alamat
: Japanan Gempul
Tanggal : 09 -12-2015 (10:14 wib)
Status
: Pelajar
Agama
: Islam

DATA BASE

An. 15 thn
KU :
Luka pada
jempol kaki kiri
jari ke IV
RPS :
-KLL.Terjadi
tabrakan
sepeda motor
dengan sepeda
motor dari arah
depan
-Luka terbuka
pada jari IV kaki
kiri
-darah (+)
-nyeri(+)
-mual (-)
-pusing (-)
RPD : RPK : Rpsos : Pmx Fisik :
GCS 456
Kesadaran :
Compos mentis
VS : TD 110/70
Nadi : 98x/mnt

CLUE AND
CUE

PROBLEM
LIST

INITIAL DX

-Laki-laki
15 thn
-Vulnus
apertum
10 cm
daerah
palmar
digiti IV
sinistra
-Bleeding
-Nyeri
-Ruptur
tendon
digiti IV
- teraba
panas

1.Ruptur
Tendon
digiti IV
Sinistra

1.1 Open
Fraktur
Palmar
Digiti IV
Sinistra
Grade II

DIAGNOSIS
1.Foto X-ray
2.DL

PLANNING
THERAPY
MONITORIN
G
1.Primary
1.Keluhan
Survey
px
2.MRS :
2.TTV
3.Perdaraha
Debrideme
n
nt Luka
4.Luka
-Infus RL
3.Analgetik
4.ATS
5.Rujuk Ke
Spesialis
Orthopedi

EDUCATION
-Menjelaskan
keadaan
pasien
kepada
pasien dan
keluarga
-Menjelaskan
penatalaksan
aan yang
akan
diberikan
-Meminta
persetujuan
kepda pasien
dan keluarga
-Menjelaskan
proses dan
tujuan
merujuk
pasien ke
spsialis OT
-Memberi
tahu kepada
pasien dan
keluarga
tentang
komplikasi
_Memberitah

RR : 26x/mnit
T: 37,5 C
a/r kepala : dbn
a/r thorax:
I: bentuk dan
gerakan dinding
dada simetris
P:dbn
P:dbn
A:VBS(Vesikular
Breath
Sound)kanan=k
iri
Ronkhi -/Whezing-/a/r abdomen
-dbn
a/r extremitas
Palmar
-luka terbuka
10 cm kaki kiri
-darah+
-terlihat tendon
-nyeri+
-teraba panas

u kepada
pasien dan
keluarga
tentang efek
samping
yang akan
terjadi
-memberi
tahukan
pasien dan
keluarga
untuk
meningkatka
n
kewaspadaan
dalam
berkendaraa
n agar tidak
terulang
kecelakaan
yang
terulang
dikemudian
hari