POMR

(Problem Orientied Medical Record)

Nama
: Tn.W
Umur
: 36 tahun
Jenis Kelamin
: Laki laki
Alamat
: Tambak Rejo, Krembung, Sidoarjo
Tanggal : 10 -12-2015 (12:05 wib)
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama
: Islam

DATA BASE

Tn. W, 36 tahun
KU :
Benjolan pada
kaki kanan
RPS :
Naik sepeda
motor,
ditabrak dari
samping oleh
sepeda
motor
benjolan di
kaki kanan +
luka terbuka
di kaki kanan
cm
luka babras
lutut kanan
5 cm
luka babras
di jari kaki
kanan 3
cm
darah (+)
nyeri(+) di
kaki dan
dada
dada

CLUE AND
CUE

PROBLEM
LIST

1.defortmit
Laki-laki
as e/r cruris
36thn
Deformitas dextra
et regio
cruris dex
Vulnus
apertum
cm
regio
cruris dex
Bleeding
Nyeri
ROM
tergangu
extremita
s bawah
dext
Laki-laki
36thn
Nyeri
thorax
Hematom
thorax
dext

2.trauma
thorax

INITIAL DX

1.1 Open
Fraktur e/r
cruris
dextra
grade I

2.1
Hematotho
rax

PLANNING
DIAGNOSIS THERAPY
MONITORIN
G
1.Foto X-ray 1.Primary
1.Keluhan
cruris
Survey
px
2.DL
2.MRS :
2.TTV
3.Perdaraha
Debridement n
Luka
4.Luka
-Infus RL 2530mL/kgBB/
hari
3.Immobilisa
si cruris
dextra
4.Analgetik
5.ATS
6.Antibiotik
Cephalospori
n
aminoglikosi
da
6.Rujuk Ke
1.Foto X-ray Spesialis
thorax APOrthopedi
Lat
2.DL
1.Primary
Survey
2. MRS

EDUCATION
-Menjelaskan
keadaan
pasien
kepada
pasien dan
keluarga
-Menjelaskan
penatalaksan
aan yang
akan
diberikan
-Meminta
persetujuan
kepda pasien
dan keluarga
-Menjelaskan
proses dan
tujuan
merujuk
pasien ke
spsialis OT
-Memberi
tahu kepada
pasien dan
keluarga
tentang
komplikasi
_Memberitah

terbentur
mual (-)
pusing (-)
sesak (-)
RPD : RPK : Rpsos : Pmx Fisik :
GCS 456
Kesadaran :
Compos mentis
VS : TD 120/80
Nadi : 88x/mnt
RR : 28x/mnit
T: 37,5 C
a/r kepala :
dbn
a/r thorax:
I: bentuk dan
gerakan
dinding dada
simetris,
benjolan (-),
hematom pada
dada kanan
bawah
P:Nyeri pada
dada
P:sonor ka/ki
A:VBS(Vesikular
Breath

3. Infus RL
2530mL/kgBB/
hari

u kepada
pasien dan
keluarga
tentang efek
samping
yang akan
terjadi
-memberi
tahukan
pasien dan
keluarga
untuk
meningkatka
n
kewaspadaan
dalam
berkendaraa
n agar tidak
terulang
kecelakaan
yang
terulang
dikemudian
hari

Sound)kanan=k
iri
Ronkhi -/Whezing-/a/r abdomen
-dbn
a/r extremitas
bawah
Look:
luka terbuka
di kaki kanan
cm
luka babras
lutut kanan
5 cm
luka babras
di jari kaki
kanan 3
cm
darah+
bejolan kaki
kanan +
perubahan
bentuk pada
kaki kanan
Feel
Nyeri +
Teraba panas
Krepitasi Move
ROM

terganggu
pada kaki
kanan