LAPORAN KASUS BEDAH SYARAF

Subdura Hemorrhage Regio Frontotemporoparietal Sinistra

Oleh :
Leonardo Roby L.
NIM : 150070200011099

Periode :
21 Agustus – 15 Oktober 2017

LABORATORIUM/SMF ILMU BEDAH

RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2017
I. IDENTITAS
No. RM : 11360103
Nama : Tn. S
Usia : 54 tahun
Agama : Islam
Alamat : Perum Puri Indah Blok L6 No 17 RT 5/12 Batu
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Tgl Masuk RS : 27 September 2017

II. ANAMNESIS
Keluhan utama : Penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit sekarang :
Pasien dirujuk dari RS dr. Etty Asharto, pasien dirujuk dengan keluhan penurunan
kesadaran. Pasien mulai dikeluhkan mengalami penurunan kesadaran 1 hari SMRS, pasien
sulit dibangunkan ketika tertidur. Pasien terakhir kali tidak sulit dibangunkan ketika tidur 2 hari
SMRS. Sebelum mengalami penurunan kesadaran pasien merasakan sakit kepala sekitar 3
hari SMRS, sakit kepala dirasakan progresif makin lama makin nyeri, sakit kepala disertai
mual dan muntah, muntah sekitar 3 kali sehari, setiap pasien makan dan minum. Muntah
berisi makanan dan minuman, muntah tidak menyemprot.
Keluhan bicara pelo (-), wajah merot (-), lemas disebagian badan (-), mata nampak
mengantuk sebagian (-), matanya tidak dapat menutup penuh sebagian (-).
Riwayat Penyakit dahulu :
Riwayat penyakit Hipertensi (+) Diabetes Melitus (-).
Riwayat Pengobatan :
Pasien dibawa ke RS dr. Etty Asharto dengan penurunan kesadaran, distabilisasi lalu dirujuk
ke RSSA.
Riwayat keluarga:
Riwayat penyakit keluarga stroke (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-)
Riwayat Sosial :
Pasien tidak bekerja, pasien merokok 2 pak sehari selama 30 tahun terakhir.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalisata :

General Appearance: Tampak sakit

Kesan gizi : cukup
Berat

BP: 150/80 PR: 80

GCS: 1-1-5 RR: 20 tpm, Tax: 36.30C
mmHg bpm

Kepala Pupil isokor, diameter: 3 mm, anemic conjunctiva -, icteric sclerae -

Leher JVP : R + 0 cm H2O, pembesaran KGB (-)

Ictus invisible, palpable at ICS V MCL S

RHM ~ SL D LHM ~ ictus
Thorax Cor
S1 and S2 single,
Murmur(-) Gallop(-)

Insp : Statis D=S Dynamis D=S,

Ausk Rh Wh Perkusi
Paru VV -- -- SS
VV -- -- SS
VV -- -- SS

flat, bowel sound N, liver span 7 cm,Traube’s space tympani,

Abdomen
shifting dullness -,

Akral Hangat, edema -/- , MMT 5/5,

Ekstremitas
-/- 5/5

Status Neurologis :
 Refleks pupil (+), lebar pupil (3mm/3mm), refleks kornea (+)
 BPR +3/+3
 TPR. +2/+2
 APR +3/+3
 KPR. +3/+3
 refleks patologis : babinski (-), hoffman (-), trommer (-), chadock (-).
  Nervus cranialis :
 N. III/IV/VI : Gaze (-)
 N. VII : kesan dalam batas normal
 N. XII : Sulit dievaluasi
 Tonus :N/N
N/N
 Lateralisasi : (-)

IV. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium ( 26-9-2017)
Jenis Hasil Nilai
Satuan
Pemeriksaan Rujukan
Darah Lengkap
Hemoglobin 13.5 g/dL 13,4-17,7
Eritrosit 4.96 106/ µL 4,0-5,5
Leukosit 10.93 103/ µL 4,3-10,3
Hematokrit 39.20 % 40-47
Trombosit 214 103/ µL 142-424
MCV 79.00 fL 80-93
MCH 27.20 pg 27-31
Hitung Jenis
Eosinofil 0.0 % 0-4
Basofil 0.4 % 0-1
Neutrofil 73.5 % 51-67
Limfosit 17.6 % 25-33
Monosit 8.5 % 2-5
Urinalisis
Kekeruhan Keruh
Warna Kuning
Ph 7,0 4.5-8
Glukosa - -
Protein - -
Keton - -
Bilirubin - -
Urobilinogen 2+ -
Nitrit - -
 Leukosit 2+ -
Darah 2+ -
Ca Oxalat
(+),
Kristal Dicalcium -
phosphat
(++)
Bakteri 201.6 X103/mL ≤23 X103/mL
KIMIA KLINIK
FAAL HATI
SGOT 21 U/L 0-32
SGPT 12 U/L 0-33
Albumin 3.5 g/dL 3.5-5.5
GDS 120 mg/dL <200
FAAL GINJAL
- Ureum 32.30 mg/dL 16.6 – 48.5
- Kreatinin 0.85 mg/dL <1.2
Jenis Hasil
Satuan Nilai Rujukan
Pemeriksaan 17/09/2017
KIMIA KLINIK
ELEKTROLIT SERUM
Natrium (Na) 134 mmol/L 136-145
Kalium (K) 4.41 mmol/L 3,5-5,0
Klorida (Cl) 105 mmol/L 98-106
Radiologi
CT Scan Kepala (26 September 2017)

Kesimpulan :
 SDH Kronis regio frontotemporoparietal kiri ketebalan ±11,1mm sebanyak 15 slice
potongan 5mm, menyebabkan herniasi subfalcine ke kanan sejauh ±14,5mm, dan
herniasi transtentorial downward setinggi mesencephalon
 Edema Cerebri
 Ventriculomegali lateral kanan
V. DIAGNOSIS
Diagnosis Primer :
SDH Kronis FTP Sinistra

VI. MANAGEMENT
 Head Up 300
 Citicolin 3x250mg
 Metoclopramid 3x10mg
 Fenitoin 3x100mg
 Pro Burrhole Drainage di 2 tempat 1 sisi
 Observasi
 Keluhan
 Tanda - tanda peningkatan Tekanan Intrakranial
 Tanda - tanda herniasi otak
 Tanda - tanda reflek patologis
 Vital Sign (VS)