LAPORAN KASUS DOKTER MUDA

LABORATORIUM ILMU KESEHATAN HIDUNG

TENGGOROK-BEDAH KEPALA LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
PERIODE 27 Juni 2016 – 24 Juli 2016

OTITIS MEDIA SUPURATIF AKUT

Oleh :
Prasetya Dimas Oktoferry, S. Ked.
NIM. 115070107111054

Pembimbing :
dr. Dyah Indrasworo, Sp.THT-KL

LABORATORIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK

BEDAH KEPALA DAN LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RSU DR. SAIFUL ANWAR
MALANG
2016
 LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. D
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Petani jagung
Pendidikan : SMA
Alamat : Dusun Jatirejo RT 01/RW 01, Karangrejo,
Kabupaten Pasuruan
No. Register : 11298460
Tgl. Pemeriksaan : 4 Juli 2016 pukul 21.00 WIB

ANAMNESA (Autoanamnesa) (Tanggal 4 Juli 2016)

Keluhan utama : Telinga kiri keluar cairan.
Anamnesa Khusus :
Pasien datang ke IGD RSSA dengan keluhan keluar cairan di
telinga kiri sejak 5 hari yang lalu. Cairan berwarna kuning kental dengan
jumlah sedikit. Pasien mengaku sering mengorek-ngorek telinganya
dengan cotton bud.
Pasien juga mengeluhkan telinga kirinya grebeg-grebeg bersamaan
dengan keluar cairan di telinganya. Nyeri tekan telinga -/+, gangguan
pendengaran -/+, darah (-/-), bau (-/-), hidung buntu (-/-), batuk (-), pilek
(-), alergi debu (-), alregi makanan/minuman (-), alregi obat-obatan (-)
suara serak (-), sakit gigi (-).
Pasien tidak merasa nyeri tenggorokan saat menelan air dan
makanan. Nyeri menelan (-), sukar menelan (-).

Riwayat pengobatan : Pasien belum pernah mengobati keluhannya

sebelumnya
Riwayat penyakit dahulu : Pasien tidak pernah merasakan keluhan yang
sama sebelumnya
Riwayat alergi : obat (-), makanan (-)
Riwayat penyakit keluarga : Riwayat keluarga dengan keluhan sama (-),
Alergi (-), Asma (-)
Riwayat sosial : rokok (-): berhenti 10 tahun yang lalu, alkohol
(-), hewan peliharaan (-). Orang sekitar yang
memiliki batuk/pilek (-).
Anamnesa Umum THT :
Telinga Hidung
Gatal : -/- Rinore : -/-
Korek telinga : +/+ Lamanya :-
Nyeri telinga : -/+ Terus menerus :-
Bengkak : -/- Kumat-kumatan : -
Otore : -/+ Cair/lendir/nanah : -
Lamanya : 5 hari Campur darah/bau: -
Terus menerus : + Hidung buntu : -/-
Kumat-kumatan : - Lamanya :-
Cair/lendir/nanah: lendir+nanah Terus menerus :-
Tuli : -/+ Kumat-kumatan : -
Tinnitus : -/- Bersin :-
Vertigo :- Dingin/lembab :-
Mual :- Debu :-
Muntah :- Berbau : -/-
Mau jatuh :- Mimisen : -/-
Muka menceng :- Nyeri hidung : -/-
Pajanan bising :- Suara sengau :-

Tenggorok Laring
Sukar menelan : - Suara parau :-
Sakit menelan : - Lamanya :-
Lamanya :- Terus menerus: -
Frekuensi :- Kumat-kumatan : -
Yang terakhir : - Afonia :-
Badan panas :- Sesak nafas :-
Lamanya :- Rasa sakit :-
Frekuensi :- Rasa mengganjal: -
Yang terakhir : -
Trismus :-
Ptyalismus :-
Rasa mengganjal : -
Rasa berlendir : -
Rasa kering :-
STATUS PRAESEN (tanggal 4 Juli 2016)
Status Generalis
Keadaan umum : baik Sesak nafas/RR : 24x/menit
Kesadaran : compos mentis Sianosis :-
Gizi : kesan cukup Stridor inspiratoir :-
Berat Badan : 60 kg Retraksi suprasternal :-
Anemi :- interkostal :-
Tensi : 120/75 epigastrial :-
Nadi : 88x/menit Thorak –jantung : tidak
Suhu badan : 36,7OC dievaluasi
Muntah :- –paru : tidak
Kejang :- dievaluasi
Nistagmus :- Abdomen : tidak
Parese/paralise n.fasialis : - dievaluasi
Ekstremitas : tidak
dievaluasi

Status Lokalis THT

Kanan Kiri
Telinga Pembengkakan retro - -
aurikuler
Fistula auris kongenital - -
Nyeri tekan - -
Meatus acusticus
externus : - -
 Hiperemi - -
 Edema - -
 Penyempitan - -
 Furunkel - -
 Fistel - -
 Sekret, sifat - +mukopurulen
 Granulasi - -
 Polip - -
 Kolesteatoma - -
 Foetor - -
 Benda asing
Membran timpani : + -
 Intak N perforasi
 N/Retraksi/bombans - +
 Hiperemi - +
 Perforasi - +
 Pulsasi + Menurun
 Refleks Cahaya Tidak Tidak
Test Fistulasi dievaluasi dievaluasi
Hidung Deformitas - -
Hematoma - -
Krepitasi - -
Nyeri - -

Rhinoskopi anterior :
Vestibulum - -
 Edema - -
 Sekret - -
 massa - -
Kavum nasi
 luas Lapang Lapang
 mukosa Licin Licin
 hiperemi - -
 massa - -
 sekret - -
Konka
 edema - -
 pucat - -
 hiperemi - -
Septum hiperemi - -
Fenomena palatum mole + +

Rinoskopi posterior :
Septum nasi Deviasi –
Kauda Konka Kesan massa –
Meatus nasi Kesan massa –
Muara tuba eustachius Kesan massa –
Fossa rosenmuller Dalam batas normal
Atap nasofaring Dalam batas normal
Koane Dalam batas normal

Transluminasi SF T T
SM T T
Tenggorok Palatum molle N N
Uvula Di tengah
Tonsil T1 T1
 Hiperemi - -
 Kripte melebar - -
 Detritus - -
Arcus anterior - -
Arcus posterior - -
 Faring : edema (-), hiperemi (-), lendir (-), granula (-),
post nasal drip (-)

Laringoskopi indirek
Hipofaring :N
Epiglotis : hiper: (-) massa:(-)

Supraglotis :N
Korda vokalis :N
Edema : (-)
Massa : (-)
Gerak : add +/+ abd +/+
Gambar:

Regio colli Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Pemeriksaan Penunjang : -

RESUME
Identitas Tn.D / Laki-laki / 25 tahun
Anamnesis - Pasien datang ke IGD RSSA dengan keluhan
keluar cairan di telinga kiri sejak 5 hari yang
lalu. Cairan berwarna kuning kental dengan
jumlah yang sedikit. Pasien mengaku sering
mengorek-ngorek telinganya dengan cotton
bud.
- Pasien juga mengeluhkan telinga kirinya
grebeg-grebeg bersamaan dengan keluar
cairan di telinganya. Nyeri tekan telinga -/+,
gangguan pendengaran -/+, batuk (-), pilek (-),
riwayat alergi (-).
-
Pemeriksaan Fisik

Membran Timpani: Konka:

Hiperemi: -/+ Hiperemi: -/-
Intak: +/- Edema: -/-
 Perforasi: -/+ Sekret: -/-
Refleks cahaya +/↓
Sekret: - / +(mukopurulen)

Faring:
Granule: -/-
Tonsil: T1/T1
Pemeriksaan -
Penunjang

Masalah
 Otitis Media Supuratif Akut Sinistra Stadium Perforasi

Rencana
Rencana Diagnosis : -

RencanaTerapi
 Co-Amoxiclav tablet 3x625 mg/hari
 Natrium Diclofenac 2x50 mg
 Kontrol ke poli THT 5 hari lagi
Rencana Monitoring
 Tanda-tanda vital
 Keluhan keluar cairan pada telinga kiri pasien

Rencana Edukasi
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang
diderita yaitu Otitis Media Supuratif Akut stadium perforasi yang
terjadi karena infeksi bakteri. Infeksi ini kemungkinan disebabkan
oleh seringnya mengorek-korek telinga pasien.
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai
komplikasi yang bisa terjadi yaitu bisa terjadi infeksi kronis yang
dapat berulang bila tidak ditangani dengan baik.
 Menjelaskan tatalaksana (medikamentosa dan non
medikamentosa) dan prognosis penyakit kepada pasien.
 Edukasi untuk kontrol ke poli THT 5 hari kemudian.
  Edukasi untuk tidak mengorek-ngorek telinga.

Prognosis
 Dubia ad bonam