LAPORAN KASUS DOKTER MUDA

LABORATORIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG

TENGGOROKAN – KEPALA LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
PERIODE 1 MEI – 28 MEI 2017

CORPAL CAVUM NASI

Oleh :
Galih Tri Wicaksono
150070200011132

Pembimbing :
dr.Dyah Indrasworo , Sp. THT-KL

LAB/SMF ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK-

BEDAH KEPALA LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RSU DR. SAIFUL ANWAR MALANG

1
 Laporan Kasus

I. Identitas Pasien
 Nama : An.Damar

 Umur : 3 tahun

 Jenis Kelamin : Laki - Laki

 Alamat : Jl. Pondok Alam No. 29 RT 04/02, Lowokwaru Malang

 Agama : Islam

 Pekerjaan : Tidak bekerja

 Pendidikan : Belum sekolah

 Jenis Layanan : Umum

 Register : 1134xxxx

II. Keluhan Utama

Ada manik-manik pada hidung kanan

III. Anamnesis
Anamnesis didapatkan dari ibu pasien, pasien dating jam 11.00 hari sabtu siang di
IGD ( Heteroanamnesis)
1. Riwayat penyakit sekarang
 Pasien dibawa oleh orangtuanya karena pasien memasukan manik-manik ke
hidung kanan + 1 jam sebelum ke IGD RSSA saat bermain tanpa pengawasan
orang tua. Tidak dicoba diambil sendiri oleh orang tua , setelah itu pasien
langsung dibawa ke IGD RSSA oleh orang tuanya.
 Sekarang pasien napas menggunakan mulut ,keluhan buntu (+/-), pilek -/-,
mimisan -/-, bersin beruntun bila terpapar dingin -/debu -. pendengaran menurun
-/-, nyeri telinga -/-, telinga keluar cairan -/-, riwayat kopokan -/-,Sukar menelan
-, nyeri telan -, ngganjal -, riwayat batuk-batuk –, tersedak – dan sesak – setelah
kejadian,riwayat kejadian yang sama sebelumnya (-), riwayat alergi makanan
atau obat disangkal

2
2. Riwayat pengobatan
-
3. Riwayat penyakit dahulu
-
4. Riwayat alergi
-
5. Riwayat sosial
Pasien adalah anak ke dua dari dua bersaudara, riwayat alergi (-), batuk lama (-)

IV. Anamnesis umum THT

Telinga Hidung Tenggorok Laring

Korek telinga : -/- Rinore : -/- Sukar menelan: - Suara parau : -
Gatal : -/- Hidung buntu : +/- Sakit menelan : - Afonia :-
Nyeri telinga : -/- Bersin :- Trismus :- Sesak nafas :-
Bengkak : -/- Berbau : -/- Ptyalismus :- Rasa sakit :-
Otore : -/- Mimisen :-/- Mengganjal :- Mengganjal :-
Tuli : -/- Nyeri hidung : -/- Berlendir :-
Tinnitus : -/- Suara sengau : - Rasa kering :-
Vertigo :- Pipi kemeng :- Muffle voice :-
Mual :-
Muntah :-
Mau jatuh :-
Muka menceng: -

3
 V. STATUS PRAESENS 6 Maret 2017
Status Generalis

Kesadaran : compos mentis Parese/paralise n.fasialis :-

Gizi : Baik Sesak nafas/RR : - / 20x/menit
Anemia :- Sianosis :-
Tensi : 110/70mmHg Stridor inspirasi :-
Nadi : 110x/ menit Retraksi suprasternal :-
0
Tax : 36,6 C Interkostal :-
SaO2 : 98% Epigastrial :-
VAS :1 Thorak -jantung : dbn
Muntah :- -paru : dbn
Kejang :- Abdomen : dbn
Nistagmus : - Ekstremitas : Akral hangat,
CRT<2detik, edema (-)

VI. Status Lokalis THT

Telinga Hidung Tenggorok

Pembengkakan : -/- Deformitas : -/- Palatum molle : Normal
Fluktuasi : -/- Hematoma :- Uvula : di tengah
Fistel auris kongen: -/- Krepitasi :- Tonsil : T1 / T1
Infiltrat/abses : -/- Nyeri : - Faring
Nyeri tekan : -/- Rinoskopi anterior : Edema :-
MAE Vestibulum Hiperemi :-
Hiperemi : -/- Edema : -/- Granula :-
Edema : -/- Sekret : -/- Secret :-
Penyempitan : -/- Massa : -/- Standing secret : -

4
 Furunkel : -/- Kavum nasi :
Fistel : -/- Luas : lapang/lapang
Sekret, sifat : -/- Mukosa : licin/licin Gb.
Granulasi : -/- Hiperemi: -/-
Polip : -/- Massa : -/-
Kolesteatoma : -/- Sekret : -/-
Foetor : -/- Tampak corpus alienum
Membran timpani warna biru setinggi konka
Keadaan : N/N inferior
Warna :putih mutiara Konka :
Laringoskopi indirek
Perforasi :-/- Hiperemi: -/-
Epiglotis :
Pulsasi :-/- Edema : -/-
hiperemi : -
Tes fistula tidak Pucat : -/-
edema :-
dievaluasi Septum deviasi : -/-
massa :-
RC +/+ Fenomena pal molle: tidak
Aritenoid :
terlihat /+
Hiperemi : -/-
Gb.
Edema : -/-
Gb.
Korda vokalis :
Edema -/-
Massa -/-
Gerak simetris
Add +/+ Abd +/+
MAE hiperemi -/-
Saliva +
Edema -/-
MT intak/intak
Gb.
RC +/+
Rinoskopi posterior
Deviasi septum nasi : -

Tes garpu tala: tidak Kauda konka edema : -

dievaluasi
Meatus nasi : dbn

Atap nasofaring : dbn

5
 Gb.

Transiluminasi

SF T

SM T/T

VII. Rencana Diagnosis

- Ekstraksi corpus alienum CN D/  didapatkan 1 buah manik-manik berwarna

biru ukuran + Ɵ 0,5 x 0,5 cm

- KIE keluarga

VIII. Pemeriksaan Penunjang

Tidak ada pemeriksaan penunjang

6
IX. Resume Pasien

Identitas An.Dam / 3 tahun / islam / belum sekolah

Anamnesis  Pasien dibawa oleh orangtuanya karena
pasien memasukan manik-manik ke hidung
kanan + 1 jam sebelum ke IGD RSSA saat
bermain tanpa pengawasan orang tua. Tidak
dicoba diambil sendiri oleh orang tua , setelah
itu pasien langsung dibawa ke IGD RSSA oleh
orang tuanya.
 Sekarang pasien napas menggunakan mulut
,keluhan buntu (+/-), pilek -/-, mimisan -/-,
bersin beruntun bila terpapar dingin -/- debu -.
pendengaran menurun -/-, nyeri telinga -/-,
telinga keluar cairan -/-, riwayat kopokan -/-
,Sukar menelan -, nyeri telan -, ngganjal -,
riwayat batuk-batuk –, tersedak – dan sesak –
setelah kejadian,riwayat kejadian yang sama
sebelumnya (-), riwayat alergi makanan atau
obat disangkal

7
Pemeriksaan Fisik Hidung : Tampak corpus alienum warna biru setinggi konka
inferior
Telinga : dbn
Tenggorokan
Faring

Edema :-

Hiperemi :-

Granula :-

Secret :-

Standing secret : -

Laringoskopi indirek

Aritenoid : -

Hiperemi : -/-

Edema : -/-

Pemeriksaan Penunjang -

X. Diagnosa Kerja

Corpus alienum manik-manik di cavum nasi D/

XI. Rencana Terapi

- Ekstraksi corpus alienum CN D/  didapatkan 1 buah manik-manik berwarna

biru ukuran + Ɵ 0,5 x 0,5 cm

8
 - KIE keluarga

XII. Rencana Monitoring

1. VS

2. Keluhan

3. Tanda perluasan infeksi

XIII. Rencana Edukasi

1. Mengedukasi pasien dan keluarga tentang Corpal cavum nasi

2. Mengedukasi pasien dan keluarga mengenai rencana tindakan yang akan diberikan,

termasuk proses, hasil, dan komplikasinya

3. Mengedukasi pasien dan keluarga tentang prognosis penyakit

4. Mengedukasi orangtua pasien agar lebih memperhatikan mainan anaknya

XIV. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad fungtionam : bonam
Ad sanatianam : bonam
Ad kosmetika : bonam