LAPORAN KASUS

BAYI USIA 2 BULAN

DENGAN MUNTAH DARAH

DISUSUN OLEH:

Dirga S.A. Hasibuan G2A009013

Taufiqurrachman 22010110130147

Anangga Haryanto 22010111130106

Putri Rizki Ananda 22010111110141

Residen Pembimbing : dr. Ricky Wibisono

Penguji : dr. Farid Agung R, MSi.Med, Sp.A

KEPANITERAAN UMUM KASUS NYATA

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG 2016
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus

BAYI USIA 2 BULAN

DENGAN MUNTAH DARAH

Dipresentasikan : Kamis, 29 September 2016

Penguji, Residen Pembimbing,

dr. Farid Agung R, MSi.Med, Sp.A dr. Ricky Wibisono

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. MA
Umur : 2 bulan 3 hari
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Pusponjolo Selatan RT 007 RW 007 Bojongsalam, Semarang
Barat
Agama : Islam
No. CM : C604042
Bangsal : C1L1
Tanggal Masuk : 25 September 2016

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah : Tn. DAS
Umur : 20 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Nama Ibu : Ny. AR
Umur : 24 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMK
Agama : Islam

B. DATA DASAR
Anamnesis (Alloanamnesis)
Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 27 September 2016 pukul 15.00 WIB di Bangsal
C1L1 dengan ibu pasien.
a. Keluhan Utama : Muntah darah
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Seminggu sebelum masuk RSDK, anak mengalami batuk pilek, demam (-),
tidak ada gangguan saat menyusui, discharge dari hidung berwarna putih.
Selain ASI, ibu juga memberi nasi dan pisang yang dihaluskan, dan susu
formula SGM LLM sebanyak 11-12 kali masing-masing sebanyak 50ml. 1
hari sebelum masuk RSDK oleh orangtuanya anak dibawa ke Rumah Sakit
Tentara dan oleh dokter jaga diberi obat cefadroxil dan puyer (lupa campuran
dan warna). Kemudian setelah dari RST anak diberi obat dan mengalami
muntah bercampur darah sebanyak 1 sendok teh berwarna merah segar,
muntah terjadi sebanyak 2 kali dalam sehari, BAB normal berwarna kuning
tidak bercampur darah,lalu anak dibawa ke RSDK.
 Saat di RSDK, anak dipasang NGT, infus D5 NS 10 tpm, dan diperiksa lab.
Diberikan obat peroral sukralfat, diet ASI ad libitum, dilakukan USG
abdomen polos dan konsul hematologi dan bedah anak.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Mimisan : usia 1 bulan Diare : tidak pernah

Demam : usia 1 bulan Disentris : tidak pernah
Morbili : tidak pernah Cacingan : tidak pernah
Pertusis : tidak pernah Sesak nafas : tidak pernah
Varisela : tidak pernah Kejang : tidak pernah

d. Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada keluarga yang sedang batuk pilek

- Tidak ada keluarga yang mempunyai kelainan hematologi

e. Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta dan ibu adalah seorang ibu rumah tangga,
pasien merupakan anak kedua, anak tinggal bersama ayah, ibu, paman, kakek dan
neneknya. Penghasilan 1.500.000/bulan. Biaya pengobatan di tanggung
menggunakan BPJS PBI.
Kesan sosial ekonomi kurang

C. DATA KHUSUS
a. Riwayat Pemeliharaan Prenatal :
- Riwayat Perinatal
Pemeliharaan kehamilan di Puskesmas > 4 kali dengan vaksin TT 2 kali
Riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal
Riwayat penyakit selama kehamilan: hipertensi (-), kencing manis (-), preeklamsia/
eklamsia (-), kejang (-), demam (-)
Riwayat trauma saat kehamilan disangkal
Minum obat di luar resep dokter (-)
 Konsumsi jamu-jamuan (-)

- Riwayat Natal
Tabel 1. Riwayat natal
No Kehamilan dan Persalinan Umur
1., Anak laki-laki dari ibu P1A1, 24 tahun, umur 2 bulan 3 hari
kehamilan 40 minggu, ditolong oleh dokter di
RST, lahir secara sectio caesarea,berat badan
3300 gram, panjang badan 50 cm. Setelah lahir,
anak dirawat gabung dengan ibu.

- Riwayat Post Natal

Anak rutin datang ke posyandu untuk imunisasi

b. Riwayat Imunisasi
a. BCG : 1 kali, 1 bulan
b. DPT :-
c. Polio : 1 kali, 0 bulan
d. Campak :-
e. Hepatitis B : 1 kali, 0 bulan
f. HiB :-
Kesan : Imunisasi dasar tidak lengkap

c. Riwayat Makan dan Minum Anak

- Usia 0 bulan sekarang : ASI 8x @50 cc dan susu formula SGM LLM 11-12x @50
cc
Makan pisang dan nasi yang dihaluskan
Kesan : ASI tidak eksklusif
d. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
Pertumbuhan :
Berat badan lahir 3300 gram, panjang badan lahir 50 cm.
Berat badan sekarang 4900 gram, panjang badan sekarang 54 cm.
Lingkar kepala 35,5 cm.
 Lingkar dada 33 cm
WAZ : -1,2
HAZ : -2,43
WHZ : 1,55

Perkembangan
Mata ke ibu (+)
Senyum (+)
Mengeluarkan suara (+)
Kesan : Perkembangan sesuai usia

D. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 27 Agustus 2016 pukul 17.00 WIB di bangsal infeksi C1L1 RSUP dr. Kariadi.
Seorang anak laki-laki, umur 2 bulan 3 hari, berat badan (BB) : 4,9 kg, panjang badan
(PB) : 54 cm.
Keadaan umum
Sadar, tidak rewel, kurang aktif, sesak napas (-)
Tanda vital : Denyut Jantung : 110 x / menit
Nadi : reguler, isi dan tegangan cukup
Frekuensi napas : 24x / menit, reguler
Suhu : 36,9C axilla
Status Internus :
Kepala : Mesosefal, LK = 35,5 cm
Rambut : Warna hitam dan tidak mudah dicabut
Ubun-ubun besar : Belum menutup, datar
Wajah : Dismorfik (-)
Mata : Cekung (-/-), konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera tampak
jernih, pupil isokor 3 mm/3 mm, refleks cahaya (+/+), hipertelorism (-/-)
Telinga : CAE : Discharge (-/-), normootia, hiperemis (-/-), nyeri tekan
tragus (-/-), edema (-/-),
MT : Refleks cahaya (+/+), bulging (-/-), hiperemis (-/-)
Hidung : Napas cuping hidung (-), discharge (-/-), deviasi septum (-), saddle
nose (-), hiperemis konka (-/-)
Mulut
Bibir : Sianosis (-), kering (-), lipatan nasolabial simetris (+)
Gigi : geligi (-)
Mukosa : Kering (-), oral trush (-)
Lidah : Kotor (-), hiperemis (-)
Tenggorok : Tonsil : T1-1, hiperemis (-), kripte tidak melebar, detritus(-), faring
hiperemis (-)
Leher : Simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-/-)
Thoraks
Pulmo
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi subcostal (-) retraksi
epigastrial (-), retraksi suprasternal (-), retraksi intercostal (-)
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar : Vesikuler (+ /+) seluruh
lapangan paru
Cor
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC V, 2cm medial linea
medioclavikularis sinistra, tidak kuat angkat, tidak
melebar, thrill (-)
Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : Suara jantung I dan II normal, irama reguler
Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-), spider nevi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen, pekak sisi (+) normal,
pekak alih (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar tidak terabac, lien tidak teraba
 Kel. getah bening : Pembesaran nnll (-)
Ekstremitas : Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/-
Capillary refill time <2/<2 <2/<2
Reflek fisiologis +N/+N +N/+N
Reflek patologis -/- -/-
Tonus normotonus normotonus
Petekie -/- -/-
Palmar erythema -/-

E. PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI
Berat badan sekarang : 4900 gram, panjang badan sekarang 54 cm, lingkar kepala 35,5 cm
WAZ : -1,2
HAZ : -2,43
WHZ : 1,55

F. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
KIMIA KLINIK
BGA KIMIA
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI KETERANGAN
RUJUKAN
SGOT 83 U/L 15-34 H
SGPT 93 U/L 15-60 H
ALKALI 239 U/L 50-136 H
PHOSPATASE
LDH 402 U/L 120-246 H
BILIRUBIN 1,19 Mg/dl 0,3-1,2 H
TOTAL
BILIRUBIN 0,40 Mg/dl 0,0-0,2 H
DIREK
G. DAFTAR MASALAH

NO MASALAH TANGGAL NO MASALAH PASIF TANGGAL

AKTIF
1 HEMATEMESIS 25 September 2016 Pendidikan 25 September
orangtua rendah 2016
2 MPASI DINI 25 September 2016 Sosial ekonomi 25 September
kurang 2016

H. ASSESMENT
1. Neonatal postterm (40 minggu)
2. Berat badan lahir 3300 gram
3. Hematemesis

I. INITIAL PLAN
Infus D5 NS 10 tpm
Sukralfat p.o. 2,5 ml/8 jam
Evaluasi KU, TV, tanda-tanda perdarahan
Konsul hematologi dan bedah anak
USG Abdomen polos