LAPORAN STATUS MINI CEX

NEUROLOGI YUNIOR
20 Maret 2018

Oleh :
Ririn Esterina

Supervisor :
DR. dr. Tjipta Bahtera, SpA(K)
dr. Alifiani Hikmah Putranti, SpA(K)
dr. Tun Paksi Sareharto, MSi.Med, SpA

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FK UNDIP

SMF KESEHATAN ANAK RSUP Dr. KARIADI
SEMARANG
2018
Identitas pasien :
Nama : An. Ahmad Maulana
No CM : C683029
Tanggal Lahir : 30 Desember 2014 (3 tahun 3 bulan)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Batang

ANAMNESIS : Alloanamnesis dengan ibu pasien di poli anak divisi Neurologi RSDK 20 Maret
2018 jam 11.00 WIB
Keluhan utama : belum bisa bicara

Riwayat Penyakit Sekarang

 Sejak 1 tahun yang lalu anak dikeluhkan sering mengalami kejang setiap bangun tidur.
Kejang berupa badan kaku, dalam posisi berdiri, mata mendelik ke atas, kepala menoleh
ke kanan. Kejang selama 1 menit. Sehari bisa mengalami 2-3 kali kejang. Saat kejang
anak tidak sadar, setelah kejang anak tampak lemas, akan tetapi anak sadar. Keluhan
demam (-), batuk (-), pilek (-), keluar cairan dari telinga (-), gigi berlubang (-), BAB dan
BAK tidak ada keluhan. Anak tidak dibawa berobat ke dokter dan tidak mengkonsumsi
obat apapun
 2 minggu yang lalu anak dibawa kontrol ke poli Neurologi anak dengan keluhan anak
belum bisa bicara. Anak hanya bisa bicara 3 suku kata dan sering menunjuk dengan jari
untuk sesuatu yang diinginkan. Anak juga masih sering kejang setiap bangun tidur, badan
kaku dalam posisi berdiri. Hampir setiap hari anak mengalami kejang. Lalu anak
disarankan untuk melakukan pemeriksaan EEG.
 Saat ini anak datang ke poli Neurologi untuk kontrol. Anak datang dengan keluhan yang
sama dan membawa hasil EEG. Anak melakukan EEG pada tanggal 13 Maret 2018,
kesan dari EEG: ditemukan gelombang epileptiform di region occipital temporal kanan
disertai gangguan elektrofisiologis diffuse berat, mendukung gambaran hipsaaritmia.
demam (-), batuk (-), pilek (-), keluar cairan dari telinga (-), gigi berlubang (-), BAB dan
BAK tidak ada keluhan.
  Anak saat ini hanya dapat berbicara 3 kata ( ibu, pak, maem), anak hanya menunjukkan
sesuatu jika menginginkan sesuatu, bisa membuat garis lurus, sudah dapat berjalan. Anak
belum bisa makan sendiri, belum bisa membuka pakaian sendiri

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Usia 40 hari anak pernah di rawat di PICU RS Kalisari dengan riwayat perdarahan otak
Riwayat Penyakit Keluarga :
 Tidak ada keluarga yang sakit kejang.
 Tidak ada keluarga kelainan tulang belakang
 Tidak ada keluarga dengan kelainan darah, tumor atau kanker
Pohon keluarga :

Riwayat Pemeliharaan Antenatal, Natal dan Postnatal

Riwayat prenatal:
Anak lahir dari ibu G1P0A0, usia saat hamil 24 tahun, hamil 37 minggu, ANC (+), ANB(-),
riwayat minum obat di luar resep dokter (-), trauma (-), DM (-), hipertensi(-), sakit saat hamil (-),
vitamin penambah darah (+), riwayat trauma selama kehamilan (-), riwayat sakit ruam saat
kehamilan (-). Demam (-)

Riwayat natal :
Lahir Spontan per vaginam di RS Batang , usia kehamilan 37 minggu, air ketuban pecah sesaat
sebelum persalian, lahir langsung menangis, tidak sesak, tidak biru-biru, BBL: 2300 gr, PBL :
lupa
Riwayat post natal:
Setelah lahir anak dirawat di ruang rawat gabung, tidak ada riwayat kuning, biru, kejang ataupun
sesak nafas. Anak hanya mendapatkan imunisasi 2 kali, yaitu hepatitis B dan polio. Anak tidak
rutin ke posyandu dan tidak rutin ditimbang.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

BBL : 2300 gram
BB 1 bulan yang lalu : 9 kg
BB saat ini : 10,5 kg
TB saat ini : 95 cm
LK : 43 cm
Status gizi : WAZ : -2,83 SD
HAZ : -0,91 SD
WHZ : -3,60 SD
HC : -4,65 SD
Kesan Pertumbuhan :
Cross-sectional : perawakan normal, berat badan sangat kurang, mikrosefal
Longitudinal : growth falltering

Riwayat perkembangan.
Anak miring-miring usia 4 bulan, duduk usia 9 bulan, berdiri usia 11 bulan, anak baru mulai
belajar berjalan pada umur 14 bulan dan berjalan sempurna pada umur 20 bulan. Saat ini anak
baru bisa menyebutkan 3 kata (ibu, pak, maem). Anak hanya menunjukkan sesuatu jika
menginginkan sesuatu, bisa membuat garis lurus, sudah dapat berjalan. Anak belum bisa makan
sendiri, belum bisa membuka pakaian sendiri

Kesan : Perkembangan tidak sesuai usia

Riwayat Imunisasi :
• BCG :-
• Polio : 1x
 • DPT :-
• Hepatitis B : 1x
• HiB :-
• Campak :-
• Booster :-
Kesan: imunisasi dasar tidak lengkap sesuai usia.

Riwayat Sosial Ekonomi:

Ibu sebagai ibu rumah tangga. Ayah bekerja sebagai buruh, ibu bekerja wiraswasta, biaya
pengobatan ditanggung BPJS PBI Kelas 3. Penghasilan perbulan 1-1,2 juta. Menanggung 2 anak
belum mandiri.
Kesan : sosial ekonomi kurang

PEMERIKSAAN FISIK :
Dilakukan di poli anak RSDK 20 Maret 2018 jam 11.00 WIB
WAZ : -2,83 SD
HAZ : -0,91 SD
WHZ : -3,60 SD
HC : -4,65 SD
KU : sadar, aktif
Tanda Vital : HR : 94 x/menit N : reguler, isi/tegangan cukup
RR : 21 x/menit t : 36,8 0C
Kepala : mikrosefal, lingkar kepala 43 cm
Mata : anemis (-/-), pupil isokor diameter 2mm/2mm, RC (+/+), gerakan bola mata
bebas ke seluruh arah.
Telinga : serumen -/-, discharge (-)
Hidung : nafas cuping (-)
Mulut : sianosis (-), T1-1, faring hiperemis (-)
Leher : simetris, kaku kuduk (-), pembesaran nnll (-)
Thorak : simetris, retraksi (-)
Cor : BJ I-II N, bising (-), gallop (-)
Pulmo : SD vesikuler (+/+) (+/+)
 ST hantaran (-/-) (-/-)
ST wheezing (-/-) (-/-)
ST ronki (-/-) (-/-)
Abdomen : supel, datar, BU (+) N
Hepar/Lien : tidak teraba membesar

Ekstremitas :
Akral dingin -/- -/-
Pucat -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capp.refill <2”/<2” <2”/<2”
Tonus normotonus normotonus
klonus -/-
Reflek fisiologis +N/+N +N/+N
Reflek patologis -/- -/-
Gerakan simetris simetris
Kekuatan 5-5-5/5-5-5 5-5-5/5-5-5

Nervus Kranialis
N. I : tidak dilakukan pemeriksaan
N. II : Reflek cahaya (+/+)
N. III, IV, VI : Gerak bola mata bebas segala arah
N. V : Reflek kornea (+/+)
N. VII : Lipatan nasolabial simetris
N. VIII : pendengaran kesan normal
N IX, X : menelan (+)
N. XI : menoleh (+)
N. XII : deviasi lidah (-)

DAFTAR PERMASALAHAN
Kejang tanpa demam dd/ epilepsi general
Berat badan sangat kurang
Mikrosefal
Keterlambatan bicara

ASSESMENT
1. Kejang tanpa demam dd/ epilepsi general
2. Perawakan normal, berat badan sangat kurang, mikrosefal
3. Speech Delayed

Terapi
- Asam valproat 30 mg/kgBB/hari
 2,1 ml/8jam
- Vitamin B6 10 mg/24 jam

Program
1. THT (skrining pendengaran)
2. MRI Kepala
3. Tumbuh Kembang
4. Cek SGOT/SGPT tiap 3 bulan
5. Kontrol 1 bulan

Prognosa
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

Edukasi
- Penyakit yang diderita
- Pengobatan yang diberikan
- Kepatuhan dan efek samping obat yang diberikan
- Prognosis
- Tumbuh kembang
- Nutrisi
- Stimulasi di rumah
- Kontrol rutin tiap bulan