Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga

Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

PENATALAKSANAAN KASUS SECARA

HOLISTIK DAN KOMPREHENSIF

Nama Dokter Muda : Astari Meidy Rezeky

NIM : 20174011164
Kasus :I

A. IDENTITAS PASIEN
No Kasus : I
Nama Lengkap : Tn. M Jenis kelamin: Laki-laki
Tanggal lahir : 2 September1969 Umur: 49 Tahun
Alamat : Segaran, Delanggu klaten
Telepon/ No.HP : -
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA

B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)

1. Keluhan Utama: Nyeri kepala
2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD PKU Delanggu mengeluhkan nyeri kepala dan tengkuk terasa
kenceng serta kaku sejak 2 minggu SMRS. Keluhan dirasakan terus menerus dan tidak
hanya pada satu sisi kepala. Keluhan dirasakan seperti tertekan dan tidak berdenyut.
Pasien tidak mengeluhkan pandangan ganda .Keluhan tersebut tidak disertai mual dan
muntah. Tidak ada gangguan pada pendengaran, tidak ada telinga berdengung. Riwayat
trauma disangkal. Riwayat sering mengkonsumsi makan makanan mentah disangkal.
Pasien merupakan pasien Hipertensi tak terkontrol. Pada saat itu, tekanan darah pasien
140/90 mmHg.
Pada saat berkunjung ke rumah pasien, pasien masih mengeluhkan nyeri kepala, tidak
mengeluhkan sesak nafas ketika berbaring, tidak mengeluhkan sesak ketika beraktivitas,
tidak mengeluhkan mata kabur, tidak mengeluhkan gangguan tidur, BAK dan BAB
tidak ada keluhan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan)

 Riwayat Hipertensi sejak 1 tahun yang lalu
 Riwayat DM (-)

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

 Riwayat penyakit jantung (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat diabetes melitus disangkal
 Riwayat asma disangkal
 Riwayat alergi disangkal
 Riwayat penyakit jantung disangkal

5. Riwayat Personal Sosial

a. Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMA, pasien tidak meneruskan sekolahnya
karena keterbatasan biaya
b. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah 1 kali. Pasien menikah pada tahun 1999. Dari pernikahannya
pasien dikaruniai 1 anak laki-laki dan 1 anak perempuan. Pasien sekarang tinggal
bersama 2 anak dan 1 istri. Hubungan pasien dengan keluarga baik.
c. Riwayat Sosial
Pasien berhubungan baik dengan tetangganya, aktif mengikuti kegiatan sosial
serta sering berkumpul bersama masyarakat sekitar. Pasien juga mengikuti
kegiatan-kegiatan di masyarakat.
d. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai buruh.
e. Gaya Hidup
1) Pola Makan
Pasien makan 1 sampai 2 kali sehari dengan nasi lauk dan sayuran. Pasien
hampir tidak pernah mengonsumsi buah-buahan.
2) Olahraga
Pasien tidak pernah olahraga.
3) Istirahat
Pola tidur pasien teratur mulai jam 22.00 sampai jam 04.00.
4) Kebiasaan
Pasien tidak minum kopi dan tidak merokok. Pasien juga tidak minum
minuman beralkohol.

6. Review Sistem
a. Sistem Saraf Pusat
b. Sistem Cardiovascular
c. Sistem Respiratori
d. Sistem Gastrointestinal
e. Sistem Urinaria
f. Sistem Integumen
g. Sistem Muskuloskeletal
: tidak ada keluhan
: tidak ada keluhan
: tidak ada keluhan
: tidak ada keluhan
: tidak ada keluhan
: tidak ada keluhan
: tidak ada keluhan

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

Pengalaman Sakit Pasien
a. Pikiran : Pasien berpikiran bahwa nyeri kepalanya dan tengkuk kaku
Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

disebabkan karena banyak makan kerupuk emping. Sedangkan hipertensi adalah

tensi tinggi namun tidak tau apa penyebabnya.
b. Perasaan : Pasien ikhlas menerima sakit Hipertensinya. Namun pasien merasa
sangat terganggu terhadap nyeri kepalanya.
c. Efek pada Fungsi : Aktivitas pasien terhambat ketika nyeri kepalanya timbul,
pasien harus istirahat selama nyeri kepala muncul (SUDS =7).
d. Harapan : Pasien ingin sakitnya cepat sembuh.

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum = Baik

2. Kesadaran = Compos Mentis
3. Tanda Vital =
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 85 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,6 ₀ C

4. Antropometri =
Tinggi Badan : 160 cm Indeks Massa Tubuh (IMT):
Berat Badan : 53 kg [BB (kg)/ TB (meter)2]
Lingkar Pinggang : cm
Lingkar Panggul : cm Waist-Hip Ratio:
Lingkar Perut : cm
Lingkar Lengan Atas : cm
Status Gizi :

5. Pemeriksaan Umum=
Kulit : Sianosis (-)
Kelenjar Limfe : Pembesaran (-)
Otot : Atrofi (-)
Tulang : Deformitas (-)
Sendi : ROM bebas
6. Pemeriksaan Khusus
Kepala : Bentuk normosefal, rambut hitam dan sedikit putih
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Hidung : Epistaksis (-/-)
Telinga : Penurunan pendengaran (-/-)
Mulut dan Gigi : TAK
Tenggorokan : TAK
Leher : Massa (-), peningkatan tekanan vena jugularis (-/-)

Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Paru Simetris VF ka=ki Sonor Vesikuler (+/+),

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

seluruh Wheezing (-/-),

lapang Ronkhi (-/-)
paru

Jantung Ictus kordis Ictus kordis Batas S1-S2 reguler,

tak tampak teraba jantung murmur (-),
dbn gallop (-)

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Distensi (-) Nyeri tekan Timpani Bising usus (N)
(-) (+)

Anogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas : Akral Hangat Dingin

Kanan Atas Kiri Atas Kanan Kiri Bawah
Bawah
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus 5 5 5 5
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Refleks + + + +
Fisiologis
Refleks - - - -
Patologis
Sensibilitas N N N N
Meningeal - - - -
Signs

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium: tidak dilakukan pemeriksaan

2. Radiologi: tidak dilakukan pemeriksaan

3. Lainnya:

F. PATOGENESIS/ PATOFISIOLOGI (MEKANISME)

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

G. DIAGNOSIS KLINIS

Diagnosis Kerja & Differential Diagnosis (untuk tiap diagnosis klinis)

a) Hipertensi Esensial Stage I
Diagnosis Banding : Hipertensi Esensial Stage II, Hipertensi Sekunder
b) Tension Typhe Headache
Diagnosis Banding : Cluster headache, migrain tanpa aura,

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

H. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

Tgl
Jenis Status
No. Nama Lahir/ Pekerjaan No.HP
Kelamin Kesehatan
Umur
1. Tn. M L 49 th Buruh - Hipertensi
Ibu Rumah
2. Ny. B P 43 th - Baik
Tangga
3. An. M P 14 th Pe;ajar - Baik
4. An. N P 9 th Pelajar - Baik

I. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

Tgl
Jenis Status
No. Nama Lahir/ Pekerjaan No.HP
Kelamin Kesehatan
Umur
1. Tn. M L 49 th Buruh - Hipertensi
Ibu Rumah
2. Ny. B P 43 th - Baik
Tangga
3. An. M P 14 th Pe;ajar - Baik
4. An. N P 9 th Pelajar - Baik

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

J. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT

TOOLS)

1. Genogram Keluarga (Family Genogram)

Buatlah genogram keluarga sesuai kaidah umum pembuatan genogram dan dilengkapi dengan
keterangan/ legenda di bawahnya).

2. Bentuk Keluarga (Family Structure)

Keluarga Inti (NuclearFamily) (Goldenberg, 1980)

3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life Cycle)

Launching Children and Moving On (Carter & McGoldrick, 1989)

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

4. Peta Keluarga (Family Map)

Ny. B An. M

Tn. M

An. N

Hubungan fungsional

Hubungan disfungsional

5. APGAR Keluarga (Family APGAR)

[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]
Isilah instrumen APGAR berikut sebagai skrining awal untuk melihat adanya disfungsi keluarga

APGAR Keluarga Hampir selalu Kadang- Hampir tidak

(2) kadang pernah (0)
(1)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta pertolongan √
kepada keluarga saya ketika saya menghadapi permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya membahas √
berbagai hal dengan saya dan berbagi masalah dengan saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga saya menerima dan √
mendukung keinginan-keinginan saya untuk memulai
kegiatan atau tujuan baru dalam hidup saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya √
mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi perasaan-
perasaan saya, seperti kemarahan, kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan saya √
berbagi waktu bersama.
Skor Total 7 (Disfungsional sedang)

Skala pengukuran: Skor: Contoh:

Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional Jumlah = 7 poin.
Kadang-kadang = 1 4-7 = Disfungsional sedang Keluarga disfungsional sedang
Hampir tidak pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

6. SCREEM Keluarga (Family SCREEM)

Berbagai sumber daya yang ada di keluarga [Social-Cultural-Religious-Educational-
Economic-Medical]

Aspek Sumber Daya Patologis

SCREEM
Social Hubungan dengan anak, dan Hubungan dengan istri kurang baik
masyarakart sekitar baik. karena istri sering meminjam uang
Keterlibatan dalam aktivitas sosial kepada tetangga untuk sekedar
kemasyarakatan baik. bersenang-senang. Hal ini membuat
pasien menegur istri dan akhirnya
timbullah percekcokan.
Cultural Pasien percaya bahwa dengan
mengonsumsi obat-obatan,
penyakitnya dapat disembuhkan.

Religious Pasien mengaku taat beribadah.

Sholat 5 waktu.
Educational Pendidikan terakhir pasien SD.
Tingkat pengetahuan pasien kurang
tentang penyakitnya.

Economic Pasien sebagai buruh. Pendapatan

dibawah UMR
Medical Pasien menggunakan jaminan BPJS
PBI. Askes ke fasilitas kesehatan
mudah. Pasien rutin kontrol ke
fasilitas kesehatan.

7. Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)

Uraikan tentang kejadian penting atau krisis dalam kehidupan keluarga pasien yang
mungkin mempengaruhi sttaus kesehatan atau keparahan sakit pasien (misal:
perceraian, kecelakaan lalu lintas, penyakit/ kematian anggota keluarga, PHK,
pindah rumah/ pekerjaan, bencana alam, dll.)

Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness

(Tahun)
1999 30 tahun Pasien menikah
2009 40 tahun Pasien kehilangan pekerjaan sebagai Stressor psikologis
pengrajin emas
2014 43 tahun Ayah meninggal
2018 48 tahun Pasien pertama kali didiagnosis Hipertensi
2019 49 tahun Pasien mulai sering cekcok dengan istri Stressor Psikologis

K. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

1. Kondisi Rumah
- Lokasi rumah terletak dipemukiman yang padat penduduk beralamat di Sentolo
Segaran Delanggu Klaten. Rumah memiliki satu lantai, ukuran rumah ± 26 m2,
dinding rumah terbuat dari semen, lantai semen, atap terbuat dari genteng dan
tidak mempunyai halaman.
- Kebersihan di dalam rumah tidak baik, barang-barang tidak tersusun rapi, pasien
tidak memiliki hewan peliharaan.
- Pencahayaan di dalam rumah tidak cukup baik.
- Jendela dan Ventilasi hanya terdapat di ruang tamu dan kamar tidur 2 sehingga
pertukaran udara tidak mencukupi

2. Lingkungan Sekitar Rumah

- Sumber air bersih : sumur
- Jamban keluarga : Terdapat 1 buah kamar mandi dengan 1 jamban jongkok,
ember sebagai bak mandi. Kesan kamar mandi tidak bersih dan tidak terawat.
- Pembuangan sampah : tempat sampah berada didalam dan diluar rumah.
- Pembuangan limbah : limbah rumah tangga dibuang melalui saluran selokan.

3. Denah Rumah

L. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT(PHBS)

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

No. Indikator PHBS Jawaban

Ya Tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan √
2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan √
3. Menimbang berat badan balita setiap bulan √
4. Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan √
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun √
6. Menggunakan jamban sehat √
7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan √
lingkungannya sekali seminggu
8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari √
9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga √
10 Tidak merokok di dalam rumah √
Kesimpulan: Rumah Tangga tidak ber-PHBS

M. CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Nomor Tanggal Catatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut

Kunjunga
n
1. 21 mei Dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik
2019 Penilaian keluarga
Penilaian kondisi rumah dan keluarga
Rencana dilakukan home visit ke-2 untuk mengedukasi
pasien

2. 27 mei Memberikan edukasi tentang penyakit, gejalanya,

2019 komplikasi dan prognosisnya serta gaya hidup yang baik.

N. DIAGNOSIS HOLISTIK

1. Diagnosis Psiko-sosial & Kultural-spiritual

Laki-laki usia 49 tahun dengan pengetahuan kurang tentang penyakitnya pada
keluarga disfungsional sedang yang sering konflik dengan istrinya dalam rumah
tangga yang tidak ber-PHBS.

2. Diagnosis Holistik (Klinis plus Psiko-sosial & Kultural-spiritual)

Hipertensi Essential Stage 1, TTH, pada laki-laki usia 49 tahun dengan pengetahuan
kurang tentang penyakitnya pada keluarga disfungsional sedang yang sering konflik
dengan istrinya dalam rumah tangga yang tidak ber-PHBS.

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

O. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF
- Upaya Promotif:
Edukasi kepada pasien dan minimal ada satu anggota keluarga yang ikut mendengarkan,
terkait:
- Gambaran tentang HT yang merupakan penyakit kronis tidak dapat disembuhkan tetapi
dapat dikendalikan tergantung perilaku kesehatan dari pasien.
- Gambaran tentang obesitas yang dapat meningkatkan risiko terjadinya sejumlah
penyakit seperti tekanan darah tinggi, diabetes mellitus, penyakit jantung, dan sesak.
- Pentingnya modifikasi gaya hidup, terutama dalam hal pola makan, aktivitas fisik yang
teratur, serta istirahat yang adekuat.
- Pentingnya minum obat secara teratur sesuai anjuran dokter.
- Pentingnya kontrol penyakitnya ke dokter tiap 1 bulan sekali untuk memonitor
perkembangan kesehatan.
- Pentingnya menjalankan perilaku hidup bersih dan sehat dalam kehidupan sehari-hari.
- Pentingnya dukungan keluarga pada pasien dalam pengelolaan penyakitnya.

- Upaya Preventif:
- Menerapkan pola makan dengan memperbanyak konsumsi buah dan sayur, mengurangi
asupan garam, mengurangi makanan berminyak dan bersantan.
- Menerapkan pola makan DASH dan pola makan Mayo Clinic. Kebutuhan kalori pada
pasien adalah 1125 kkal/hari
- Melakukan aktivitas fisik secara teratur selama 30 menit/hari.
- Istirahat cukup minimal 6-8 jam/hari.
- Menghindari asap rokok.
- Minum obat secara teratur sesuai anjuran dokter.
- Melakukan kontrol rutin ke dokter untuk penyakitnya tiap 1 bulan sekali atau jika ada
keluhan.
- Konseling CEA untuk mengatasi pengetahuan pasien yang rendah.

- Upaya Kuratif:

R/ Captopril 12,5 mg no XXX

S 2 dd 1

R/ Ibuprofen mg 400 no X

S 2 dd 1 prn

- Upaya Rehabilitatif:
Belum diperlukan upaya rehabilitasi.

Upaya Paliatif:
- Menjaga keseimbangan psikologis dan spiritual dengan mendekatkan diri terhadap
Tuhan dan keluarga.
- Mengajak keluarga untuk tetap menemani pasien dan mengajak pasien di setiap
Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
OH-2018
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

pertemuan keluarga.
-

P. LEMBAR EVALUASI
(Diisi oleh Dosen Pembimbing)

Aspek Penilaian Nilai Komentar

1. Wawancara Medis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Keputusan Klinis
4. Edukasi & Konseling
5. Humanisme & Profesionalisme
6. Organisasi & Efisiensi
7. Kompetensi Klinis Keseluruhan
Skor Total : 7
Skor Akhir

Tanda Tangan Tanggal

(……………………………………………………)

LEMBAR
Penilaian:
Sesuai standar penilaian pendidikan profesi dokter FKIK UMY, yaitu:
A: ≥ 80 AB: 75-79,9 B: 70-74,9 BC: 65-69,9 C: 60-64,9

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2018