LAPORAN AUDIT INTERNAL RUANG PENDAFTARAN DAN RUANG

REKAM MEDIS

A. LATAR BELAKANG
Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas perlu dilakukan audit internal. Dengan
adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi
masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan
maupun sistem manajemen.
Audit internal ruang pendaftaran dan ruang rekam medis merupakan salah satu
mekanisme untuk menilai kinerja ruang pendaftaran dan ruang rekam medis yang
dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas berdasarkan
standar/kriteria/target yang ditetapkan. Audit internal dilakukan oleh tim audit internal
yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas dengan berdasarkan pada standar kinerja dan
standar akreditasi yang digunakan.

B. TUJUAN AUDIT
a. Mencapai visi misi dan tujuan organisasi
b. Mendapatkan data dan informasi faktual dan signifikan
c. Dasar pengambilan keputusan
d. Pengendalian manajemen, perbaikan dan atau perubahan

C. LINGKUP AUDIT
Unit yang diaudit adalah ruag pendaftaran dan ruang rekam medis. Pendaftaran terdiri
atas 3 orang perawat, 1 orang bidan , 1 orang petugas gizi dan 1 orang ahli madya
kesehatan yang diperbantukan di pendaftaran.

D. OBYEK AUDIT
Hal-hal yang diaudit adalah segala hal terkait proses pelayanan di pendaftaran dan
rekam medis, meliputi :
a. Pelaksanaan SOP
b. Mencari bukti-bukti ketidaksesuaian
E. STANDAR ATAU KRITERIA YANG DIGUNAKAN DAN HASIL AUDIT

SOP pendaftaran

No Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam SOP) Ya Tidak Tidak

berlaku
1. Pasien datang mengambil nomor urut di loket
pendaftaran. Kecuali pasien Prioritas (lansia,
ibu hamil, dan anak usia 0 - 5 tahun) √
langsung ke loket Pendaftaran.

2. Petugas memanggil pasien yang mendaftar

sesuai nomor urut. √

3. Petugas menanyakan apakah pasien sudah

pernah datang berobat. √

4. Apabila pasien sudah pernah berobat,

petugas meminta pasien, menunjukkan kartu √
berobat pasien.

5. Petugas menanyakan apakah punya kartu

jaminan kesehatan (BPJS) atau tidak (pasien √
umum).

6. Apabila punya kartu jaminan kesehatan,

petugas meminta pasien menunjukkan kartu √
jaminan tersebut.

7. Petugas mencatat identitas pasien di buku

register pendaftaran sesuai dengan kartu
identitas pasien (KTP/kartu identitas lainnya) √
atau kartu jaminan kesehatan yang ada.

8. Petugas melengkapi identitas pasien baru:

nama pasien, tanggal lahir, nama kepala √
keluarga, alamat lengkap kepala keluarga.

9. Petugas mencatat identitas kepala keluarga

ke dalam buku register pasien baru. √

10. Petugas membuat nomor kartu berobat. √

11. Petugas membuatkan status rekam medis
pasien baru dan mengisi identitas pasien ke √
dalam status rekam medis tersebut.
12. Petugas mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan kesehatan pasien. √
13. Petugas menginput data pasien ke dalam E-
Puskesmas, Kecuali pasien lansia menginput √
e puskesmas di lakukan di Ruang lansia.
14. Petugas memberikan nomor antrian sesuai
Ruang tujuan pasien di status rekam medis √
pasien.

15. Petugas menyerahkan kartu tanda berobat

kepada pasien. √

16. Petugas memberitahukan bahwa kartu

berobat berlaku untuk seluruh anggota
keluarga, bila berobat kembali harap dibawa √
untuk memudahkan proses pendaftaran di
kunjungan selanjutnya.

17. Petugas mengarahkan pasien ke Ruang yang

dituju dan menunggu giliran pelayanan di √
ruang tunggu.

18. Petugas pendaftaran menyerahkan status

rekam medis pasien ke Ruang pelayanan √
yang dituju.

19. Khusus untuk kasus gawatdarurat, pasien

langsung di arahkan ke ruang tindakan dan
proses pendaftaran di wakilkan oleh √
keluarga.

Total 16 3 0
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) Jumlah Ya 84%
dibagi dengan
jumlah
(Ya+Tidak) x
100 %
SOP penyimpanan rekam medis

No Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam SOP) Ya Tidak Tidak

berlaku
1. Petugas rekam medis menerima rekam medis
dari petugas ditiap-tiap Ruang pelayanan. √

2. Petugas menyimpan rekam medis dilemari

rekam medis yang berada di ruang rekam √
medis.

3. Petugas menyatakan rekam medis pasien

setelah 2 tahun dari kedatangan pasien yang
terakhir di puskesmas sebagai rekam medis √
non aktif.

4. Petugas menyimpan rekam medis disusun

berdasarkan nomor urut dilemari rekam √
medis.
5. Petugas dapat memusnahkan rekam medis √
yang non aktif.
Total 4 1 0
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) Jumlah Ya 80%
dibagi dengan
jumlah
(Ya+Tidak) x
100 %

Wawancara dengan Checklist

No Kriteria Daftar Fakta Temuan audit Rekomendasi

audit Pertanyaan lapangan audit
1. Standar Apakah ada Ada Petugas ruang
SK Kepala pendaftaran
Puskesmas dan ruang
tentang rekam medis
Penanggung dapat
jawab menunjukkan
ruangan SK saat di
pendaftaran audit
dan ruang
rekam medis?

Apakah ada Ada Petugas ruang

SOP pendaftaran
pendaftaran dan ruang
 dan ruang rekam medis
rekam medis? dapat
menunjukkan
SOP saat di
audit
Apakah Sudah Compliance
petugas di rate SOP
ruangan Ruang
pendaftaran Pendaftaran
dan rekam 84 % dan
medis sudah Ruang Rekam
patuh Medis 80 %
terhadap SOP
ruangan
pendaftaran
dan ruang
rekam medis?
Apakah ada Ada Petugas dapat
SOP menunjukkan
identifikasi SOP
pasien? identifikasi
pasien saat di
audit

Apakah Tersedia Petugas dapat

tersedia bagan menunjukkan
alur ruang bagan alur
pendaftaran ruang
dan ruang pendaftaran
rekam medis? saat di audit

Apakah ada Ada Informasi

informasi mengenai hak
mengenai hak dan kewajiban
dan kewajiban pasien telah
pasien? terpasang di
ruang
pendaftaran
dan ruang
rekam medis

F. AUDITOR
dr. Septi Rahadian
G. PROSES AUDIT
Metode yang digunakan adalah daftar tilik dan melihat proses pelayanan serta
wawancara dengan auditee

H. ANALISA HASIL AUDIT

a. Tingkat kepatuhan terhadap SOP Pendaftaran sudah cukup baik yaitu 84%
b. Tingkat kepatuhan terhadap SOP Penyimpanan Rekam Medis sudah cukup baik yaitu
80%
c. Petugas pendaftaran dan rekam medis rata-rata adalah bidan dan perawat yang
diperbantukan dibagian pendaftaran dan rekam medis, dan rata-rata belum menerima
pelatihan terkait pendaftaran maupun rekam medis, hanya 2 orang aja yang pernah
OJT ke puskesmas batu 10.

I. REKOMENDASI
a. Menegaskan kembali pelaksanaan SOP Pendaftaran dan SOP Penyimpanan Rekam
Medis kepada petugas agar hasilnya lebih baik lagi.
b. Pelatihan terkait pendaftaran dan rekam medis kepada petugas pendaftaran dan
rekam medis.

Mengetahui,
Ketua Tim Audit Internal

dr. Septi Rahadian

LAMPIRAN FOTO KEGIATAN AUDIT