RUJUKAN

No. Dokumen :
Terbitan :
SOP No. Revisi :
Tgl Mulai Berlaku :
Halaman :
KLINIK
PRATAMA dr. Sherly
RAWAT INAP
SUMBER Jeanne K.
WARAS
1. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk membantu
pasien yang tidak bisa ditangani di Klinik mendapatkan
penanganan dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi.
Surat Keputusan Pimpinan Klinik Nomor..... Tahun..... tentang
2. Kebijakan
Rujukan Pasien ........................
3. Ruang
Lingkup
4. Definisi Rujukan Pasien adalah suatu proses pengiriman pasien ke
fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi untuk
mendapatkan penanganan yang tepat.
5. Prosedur a. Petugas menerima rekam medis dari petugas
pendaftaran;
b. Petugas memanggil pasien masuk ke ruang
periksa;
c. Petugas melakukan anamnesis;
d. Petugas melakukan pemeriksaan fisik;
e. Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan
yang terjadi pada pasien;
f. Petugas memberikan informasi kepada pasien
mengenai kondisi kesehatan yang dialami
pasien;
g. Petugas menjelaskan bahwa masalah kesehatan
yang dihadapi pasien tidak mampu ditangani di
Klinik;
h. Petugas menjelaskan bahwa pasien harus dirujuk
ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih
tinggi/ mampu mengatasi masalah pasien;
 i. Petugas melengkapi Informed Consent;
j. Petugas menyiapkan dan mengisi surat rujukan.

DIAGRAM ALIR
Petugas menerima rekam medis dari petugas pendaftaran

Petugas memanggil pasien masuk ke ruang periksa

Petugas melakukan anamnesis

Petugas melakukan pemeriksaan fisik

Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan yang

terjadi pada pasien
Petugas memberikan informasi kepada pasien
mengenai kondisi kesehatan yang dialami pasien

Petugas menjelaskan bahwa masalah kesehatan yang

dihadapi pasien tidak mampu ditangani di Klinik
Petugas menjelaskan bahwa pasien harus dirujuk ke
fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi

Petugas melengkapi Informed Consent

Petugas menyiapkan dan mengisi surat rujukan

DOKUMEN 1. Surat Rujukan Pasien

TERKAIT 2. Rekam Medis
UNIT TERKAIT 1. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medik
2. Ruang Pemeriksaan Umum
3. Ruang Tindakan/IGD
4. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
5. Ruang KIA dan KB
6. Ruang Imunisasi
7. Ruang Konsultasi Kesling
8. Ruang Laboratorium
 9. Ruang Farmasi

10. Rekaman Historis Perubahan

No Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

 Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku
1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut?

2 Apakah Petugas mencocokkan identitas pasien dengan

Rekam Medis, jika ada ketidaksesuaian data petugas
mengkonfirmasikan dengan sub unit pendaftaran?
3 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan Tanda vital?
4 Apakah Petugas mencatat hasil pemeriksaaan tanda
vital dalam form Rekam Medis?
5 Apakah Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan
fisik?
6 Apakah Bila memerlukan pemeriksaan
penunjangpasien dikirim ke penunjang diagnostik
(Laboratorium)?
7 Apakah Petugas menegakkan diagnosa ?
8 Apakah Apabila perlu tindakan medis, petugas
melakukan tindakan medis?
9 Apakah Apabila pasien memerlukan obat, petugas
memberikan resep?
10 Apakah Apabila perlu dirujuk, Petugas membuat surat
rujukan ke RSUD sesuai dengan penanganan tindak
lanjut pasien?
11 Apakah Petugas mengisi blangko Rujukan sesuai dengan
identitas pasien apakah peserta Jamkesmas/Askes
/Umum,?
12 Apakah Apabila pasien adalah peserta JAMKESMAS /
ASKES ditawarkan ke RSUD atau RS lain yang sudah ada
MOU dengan Pemkab Boyolali ?
13 Apakah Apabila pasien umum bebas memilih RS
manapun.?
14 Apakah Petugas mencatat ke dalam buku Rujukan?
15 Apakah Petugas meminta tanda tangan surat Rujukan
kepada Dokter Klinik?
16 Apakah Dokter Klinik menandatangani surat Rujukan,?
17 Apakah Petugas memberi nomor Surat Rujukan?
18 Apakah Petugas membubuhkan cap Klinik?
19 Apakah Petugas memasukkan surat Rujukan ke dalam
amplop?
20 Apakah Petugas menyerahkan surat Rujukan kepada
pasien atau keluarga pasien?
21 Apakah Apabila pasien / keluarga menolak dirujuk setelah
diberi penjelasan, petugas meminta kepada pasien /
keluarga untuk menandatangani pernyataan penolakan.?

CR = ……%
Boyolali,……………
Pelaksana/Auditor

(……………….)