KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala rahmat dan
kasih-Nya, sehingga penyusunan panduan rujukan dalam pelayanan ini dapat terbentuk.

Dalam proses penanganan rujukan di dalam Klinik Al-Barokah diperlukan pedoman

disetiap penilaiannya, sehingga menghasilkan nilai yang benar sesuai dengan prosedurnya, maka
perlu dibuat panduan rujukan dalam pelayanan rujukan di Klinik Al-Barokah yang akan
dijadikan sebagai acuan dan panduan dalam memberikan rujukan di Klinik.

Dengan tersusunnya panduan rujukan dalam pelayanan merujuk pasien di Klinik Al-
Barokah,kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah
memberikan kontribusi dalam penyusunan panduan ini.

Kami sadari panduan ini belum sempurna, oleh karenanya masukan dan saran perbaikan
sangat kami harapkan guna penyempurnaannya.

Semoga panduan ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Cibinong , 23 MARET 2020

KEPALA KLINIK AL-BAROKAH

Heny S.Tr.Keb

1
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK
AL-BAROKAH
NOMOR : 32/SK/DS/2018
TANGGAL : 22 MARET 2020
TENTANG : KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS

PANDUAN RUJUKAN

BAB I
DEFINISI

A. PENGERTIAN

Rujukan adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab atas masalah kesehatan
masyarakat dan kasus-kasus penyakit yang dilakukan secara timbal balik secara vertical
maupun horizontal meliputi sarana, rujukan teknologi rujukan tenaga ahli, rujukan
operasional, rujukan kasus, rujukan ilmu pengetahuan dan rujukan bahan pemeriksaan
laboratorium

Menurut tata hubungannya, system rujukan terdiri dari rujukan internal dan rujukan
eksternal.
a. Rujukan internal klinik adalah rujukan yang ditujukan atau berasal dari sub ruang
pelayanan lain dalam lingkungan klinik meliputi: ruang pelayanan umum, ruang
pelayanan gigi, ruang pelayanan KB, ruang laboratorium, ruang tindakan.
b. Rujukan Eksternal adalah Pelimpahan tanggung jawab atas suatu masalah medis dari
klinik ke fasilitas pelayanan kesehatan lain yang lebih mampu.

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

a. Pasien
b. Petugas klinis
c. Petugas Pendaftaran
d. Kepala klinik

3
 BAB III
TATA LAKSANA

KEBIJAKAN RUJUKAN PASIEN DI KLINIK AL-BAROKAH

1. Rujukan pasien adalah suatu proses pengiriman pasien kefasilitas pelayanan kesehatan
yang lebih tinggi untuk mendapatkan penanganan yang tepat.
2. Setiap petugas kesehatan berkewajiban merujuk pasien bila keadaan penyakit atau
permasalahan kesehatan memerlukannya, kecuali dengan alasan yang sah seperti pasien
tidak dapat ditransportasikan atas alasan medis dan mendapat persetujuan pasien dan
keluarga.
3. Rujukan harus mendapat persetujuan dari pasien dan keluarganya, setelah terlebih dahulu
mendapatkan penjelasan dari tenaga kesehatan yang berwenang.
4. Penjelasan sekurang - kurangnya meliputi :
a. Diagnosis, terapi dan tindakan medis yang diperlukan.
b. Alasan dan tujuan dilakukan rujukan.
c. Resiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak dilakukan.
d. Transportasi rujukan.
e. Resiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam perjalan.
5. Hal-hal yang harus dilakukan petugas kesehatan sebelum melakukan rujukan:
a. Melakukan pertolongan pertama / tindakan stabilisasi kondisi pasien sesuai indikasi
medis dan kemampuan untuk tujuan keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan.
b. Melakukan komunikasi dengan rumah sakit rujukan dan memastikan bahwa pasien
dapat diterima di rumah sakit rujukan tersebut.
c. Membuat surat pengantar rujukan.
6. Surat pengantar rujukan( rujukan eksternal) sekurang-kurangnya memuat :
a. No. RM
b. Identitas pasien ( Nama,Umur, jenis kelamin, alamat
c. Hasil pemeriksaan (anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang) yang
sudah dilakukan.
d. Diagnosis kerja
e. Terapi dan / tindakan yang sudah dilakukan
f. Rumah sakit yang dituju
g. Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang merujuk
7. Pasien yang akan dirujuk dilakukan monitoring diruang tindakan sebelum dilakukan
rujukan
8. Transportasi rujukan dilakukan sesuai dengan kondisi pasien dan ketersediaan sarana
transportasi
9. Pasien yang memerlukan asuhan medis terus menerus harus dirujuk dengan kendaraan
dan didampingi oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
10. Kriteria rujukan pasien :
a. Pengobatan atau tindakan tertentu yang diperlukan tidak bisa dilakukan di klinik
b. Membutuhkan fasilitas atau peralatan yang tidak dimiliki klinik atau peralatan yang
dibutuhkan sedang rusak
c. Tenaga professional (ahli) tidak dimiliki klinik
11. Tata cara merujuk pasien :
a. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk
b. Petugas menyiapkan lembar informed consent
c. Petugas menjelaskan isi informed consent kepada pasien dan keluarga
d. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju untuk dirujuk
e. Petugas meminta pasien atau keluarga untuk menandatangani informed consent

4
 f. Petugas mendatangani informed consent yang telah di tanda tangani pasien dan
keluarga
g. Petugas melakukan komunikasi dengan rumah sakit rujukan dan memastikan
bahwa pasien dapat diterima di rumah sakit rujukan tersebut.
h. Petugas menyiapkan surat rujukan.
i. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas pasien,hasil
pemeriksaan (anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang) diagnosa,
tandatangan petugas dan stempel klinik.
j. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil.
k. Petugas memastikan alat – alat kesehatan yang terpasang pada pasien dalam
keadaan baik.
l. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat yang diperlukan dalam proses
rujukan.
m. Petugas mengantarkan pasien yang memerlukan pendampingan.
12. Harus dilakukan monitoring kondisi pasien selama melakukan rujukan.
13. Persyaratan kompetensi petugas klinis yang mendampingi selama proses rujukan
adalah bidan/perawat dengan pendidikan minimal D3 keperawatan/kebidanan

5
 BAB IV
DOKUMENTASI

- SOP Rujukan Emegency

- SOP Rujukan Eksternal
- SOP Rujukan Internal
- Formulir Rujukan eksternal
- Formulir Rujukan internal