Pengertian sistem rujukan

Sistem rujukan adalah suatu sistem jaringan fasilitas pelayanan kesehatan yang

memungkinkan terjadinya penyerahan tanggung jawab secara timbal-balik atas masalah yang

timbul baik secara vertikal (komunikasi antara unit yang sederajat) maupun horizontal

(komunikasi inti yang lebih tinggi ke unit yang lebih rendah) ke fasilitas pelayanan yang lebih

kompeten, terjangkau, rasional dan tidak dibatasi oleh wilayah administrasi.

Rujukan Pelayanan Kebidanan adalah pelayanan yang dilakukan oleh bidan dalam rangka

rujukan ke sistem pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya yaitu pelayanan yang dilakukan

oleh bidan sewaktu menerima rujukan dari dukun yang menolong persalinan, juga layanan yang

dilakukan oleh bidan ke tempat atau fasilitas pelayanan kesehatan atau fasilitas kesehatan lain

secara horizontal maupun vertical.

Tata laksana rujukan:

1. Internal antas-petugas di satu rumah

2. Antara puskesmas pembantu dan puskesmas

3. Antara masyarakat dan puskesmas

4. Antara satu puskesmas dan puskesmas lainnya

5. Antara puskesmas dan rumah sakit, laboratorium atau fasilitas pelayanan kesehatan

lainnya

6. Internal antar-bagian/unit pelayanan di dalam satu rumah sakit

7. Antar rumah sakit, laboratoruim atau fasilitas pelayanan lain dari rumah sakit

(Kebidanan Komunitas)
TUJUAN SISTEM RUJUKAN

Tujuan umum sistem rujukan adalah untuk meningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi

pelayanan kesehatan secara terpadu. Tujuan umum rujukan untuk memberikan petunjuk kepada

petugas puskesmas tentang pelaksanaan rujukan medis dalam rangka menurunkan IMR dan

AMR

Tujuan khusus sistem rujukan adalah:

a. Meningkatkan kemampuan puskesmas dan peningkatannya dalam rangka menangani

rujukan kasus “resiko tinggi” dan gawat darurat yang terkait dengan kematian ibu

maternal dan bayi.

b. Menyeragamkan dan menyederhanakan prosedur rujukan di wilayah kerja puskesmas.

KEGIATAN DAN PEMBAGIAN DALAM SISTEM RUJUKAN

Rujukan dalam pelayanan kebidanan merupakan kegiatan pengiriman orang sakit dari unit

kesehatan yang kurang lengkap ke unit yang lebih lengkap berupa rujukan kasus patologis pada

kehamilan, persalinan dan nifas masuk didalamnya, pengiriman kasus masalah reproduksi

lainnya seperti kasus ginekologi atau kontrasepsi yang memerlukan penanganan spesialis.

Termasuk juga didalamnya pengiriman bahan laboratorium.

Jika penderita telah sembuh dan hasil laboratorium telah selesai, kembalikan dan kirimkan ke

unit semula, jika perlu disertai dengan keterangan yang lengkap (surat balasan).

Rujukan informasi medis membahas secara lengkap data-data medis penderita yang dikirim

dan advis rehabilitas kepada unit yang mengirim. Kemudian Bidan menjalin kerja sama dalam

sistem pelaporan data-data parameter pelayanan kebidanan, terutama mengenai kematian

maternal dan pranatal. Hal ini sangat berguna untuk memperoleh angka-angka secara regional

dan nasional pemantauan perkembangan maupun penelitian.

Menurut tata hubungannya, sistem rujukan terdiri dari: rujukan internal dan rujukan

eksternal.

 Rujukan Internal adalah rujukan horizontal yang terjadi antar unit pelayanan di dalam

institusi tersebut. Misalnya dari jejaring puskesmas (puskesmas pembantu) ke

puskesmas induk.

 Rujukan Eksternal adalah rujukan yang terjadi antar unit-unit dalam jenjang pelayanan

kesehatan, baik horizontal (dari puskesmas rawat jalan ke puskesmas rawat inap)

maupun vertikal (dari puskesmas ke rumah sakit umum daerah).

Menurut lingkup pelayanannya, sistem rujukan terdiri dari: rujukan medik dan rujukan

kesehatan.

 Rujukan Medik adalah rujukan pelayanan yang terutama meliputi upaya penyembuhan

(kuratif) dan pemulihan (rehabilitatif). Misalnya, merujuk pasien puskesmas dengan

penyakit kronis (jantung koroner, hipertensi, diabetes mellitus) ke rumah sakit umum

daerah. Jenis rujukan medik:

a. Transfer of patient. Konsultasi penderita untuk keperluan diagnostik, pengobatan,

tindakan operatif dan lain-lain.

b. Transfer of specimen. Pengiriman bahan untuk pemeriksaan laboratorium yang

lebih lengkap.

c. Transfer of knowledge/personel. Pengiriman tenaga yang lebih kompeten atau ahli

untuk meningkatkan mutu layanan pengobatan setempat. Pengiriman tenaga-tenaga

 ahli ke daerah untuk memberikan pengetahuan dan keterampilan melalui ceramah,

konsultasi penderita, diskusi kasus dan demonstrasi operasi (transfer of knowledge).

Pengiriman petugas pelayanan kesehatan daerah untuk menambah pengetahuan dan

keterampilan mereka ke rumah sakit yang lebih lengkap atau rumah sakit

pendidikan, juga dengan mengundang tenaga medis dalam kegiatan ilmiah yang

diselenggarakan tingkat provinsi atau institusi pendidikan (transfer of personel).

 Rujukan Kesehatan adalah hubungan dalam pengiriman dan pemeriksaan bahan ke

fasilitas yang lebih mampu dan lengkap. Rujukan ini umumnya berkaitan dengan

upaya peningkatan promosi kesehatan (promotif) dan pencegahan (preventif).

Contohnya, merujuk pasien dengan masalah gizi ke klinik konsultasi gizi (pojok gizi

puskesmas), atau pasien dengan masalah kesehatan kerja ke klinik sanitasi puskesmas

(pos Unit Kesehatan Kerja).

TATA CARA PELAKSANAAN SISTEM RUJUKAN

Pasien yang akan dirujuk harus sudah diperiksa dan layak untuk dirujuk, criteria pasien

yang layak untuk dirujuk adalah sebagai berikut :

a. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi;

b. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata tidak

mampu diatasi;

c. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi

pemeriksaan harus disertai pasien yang bersangkutan; dan/atau

d. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan,

pengobatan dan perawatan di fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih mampu.

Dalam prosedur merujuk dan menerima rujukan pasien ada dua pihak yang

terlibat yaitu pihak yang merujuk dan pihak yang menerima rujukan dengan

standar prosedur operasional sebagai berikut :

a. Standar Prosedur Operasional Merujuk Pasien

1. Prosedur Klinis:

a) Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang medik untuk menentukan diagnosis

utama dan diagnosis banding.

b) Memberikan tindakan stabilisasi sesuai kasus

berdasarkan Standar Prosedur Operasional (SPO).

c) Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan.

d) Untuk pasien gawat darurat harus didampingi tenaga

kesehatan yang kompeten dibidangnya dan mengetahui

kondisi pasien.

e) Pasien (pada point 4) diantar dengan kendaraan

ambulans, agar petugas dan kendaraan pengantar tetap

menunggu sampai pasien di IGD mendapat kepastian

pelayanan, apakah akan dirujuk atau ditangani di fasilitas

pelayanan kesehatan setempat.

f) Rujukan kasus yang memerlukan standart kompetensi

tertentu (sub spesialis) Pemberi Pelayanan Kesehatan

tingkat I (Puskesmas,Dokter Praktek, Bidan Praktek,

 Klinik) dapat merujuk langsung ke rumah sakit rujukan

yang memiliki kompetensi tersebut

2. Prosedur Administratif:

a) Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan medis.

b) Membuat rekam medis pasien.

c) Menjelaskan/memberikan Informed Consernt

(persetujuan/penolakanrujukan)

d) Membuat surat rujukan pasien rangkap 2, lembar

pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang

bersangkutan. Lembar kedua disimpan sebagai arsip.

e) Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan

pasien.

f) Menyiapkan sarana transportasi

g) Menghubungi rumah sakit yang akan dituju dengan

menggunakan sarana komunikasi dan menjelaskan kondisi

pasien

h) Pengiriman dan penyerahan pasien disertai surat rujukan

ke tempat rujukan yang dituju.

i) Fasilitas pelayanan kesehatan perujuk membuat laporan

LANGKAH-LANGKAH RUJUKAN DALAM PELAYANAN KEBIDANAN

1. Menentukan kegawatdaruratan penderita

a. Pada tingkat kader atau dukun bayi terlatih ditemukan penderita yang tidak dapat

ditangani sendiri oleh keluarga atau kader/dukun bayi, maka segera dirujuk ke

fasilitas pelayanan kesehatan yang terdekat, oleh karena itu mereka belum tentu

dapat menerapkan ke tingkat kegawatdaruratan.

b. Pada tingkat bidan desa, puskesmas pembantu dan puskesmas. Tenaga kesehatan

yang ada pada fasilitas pelayanan kesehatan tersebut harus dapat menentukan

tingkat kegawatdaruratan kasus yang ditemui, sesuai dengan wewenang dan

tanggung jawabnya, mereka harus menentukan kasus mana yang boleh ditangani

sendiri dan kasus mana yang harus dirujuk.

2. Menentukan tempat rujukan

Prinsip dalam menentukan tempat rujukan adalah fasilitas pelayanan yang mempunyai

kewenangan dan terdekat termasuk fasilitas pelayanan swasta dengan tidak

mengabaikan kesediaan dan kemampuan penderita.

3. Memberikan informasi kepada penderita dan keluarga

Kaji ulang rencana rujukan bersama ibu dan keluarga. Jika perlu dirujuk, siapkan dan

sertakan dokumentasi tertulis semua asuhan, perawatan dan hasil penilaian (termasuk

partograf) yang telah dilakukan untuk dibawa ke fasilitas rujukan. Jika ibu tidak siap

dengan rujukan, lakukan konseling terhadap ibu dan keluarganya tentang rencana

tersebut. Bantu mereka membuat rencana rujukan pada saat awal persalinan.

4. Mengirimkan informasi pada tempat rujukan yang dituju

a. Memberitahukan bahwa akan ada penderita yang dirujuk.

 b. Meminta petunjuk apa yang perlu dilakukan dalam rangka persiapan dan selama

dalam perjalanan ke tempat rujukan.

c. Meminta petunjuk dan cara penangan untuk menolong penderita bila penderita

tidak mungkin dikirim.

5. Persiapan penderita (BAKSOKUDO)

6. Pengiriman Penderita

7. Tindak lanjut penderita :

a. Untuk penderita yang telah dikembalikan (rawat jalan pasca penanganan)

b. Penderita yang memerlukan tindakan lanjut tapi tidak melapor harus ada tenaga

kesehatan yang melakukan kunjungan rumah

Pasien yang akan dirujuk harus sudah diperiksa dan layak untuk dirujuk. Adapun kriteria

pasien yang dirujuk adalah bila memenuhi salah satu dari:

1. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi.

2. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata tidak mampu

diatasi dan apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan,

pengobatan dan perawatan di fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih mampu.

3. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi pemeriksaan

harus disertai pasien yang bersangkutan.

4. Mencantumkan terapi sementara

5. Mencantumkan tindakan yang telah diberikan

6. Mencantumkan alasan merujuk

7. Mencantumkan tanda tangan dokter yang merujuk

8. Pasien di dampingi tenaga kesehatan saat merujuk kecuali untuk rujukan rawat jalan
 9. Menggunakan ambulance transport kecuali untuk rujukan rawat jalan

10. Memberikan edukasi pada pasien tentang proses rujukan

11. Komunikasi dengan RS yang akan menjadi tujuan rujukan sebelum mengirim pasien

Kecuali untuk rujukan rawat jalan dan kasus gawat darurat KIA

12. Pasien dirujuk 1x24 jam sejak diagnosa ditegakkan kecuali untuk rujukan rawat jalan

(Dinas Kesehatan membuat suatu sistem rujukan secara online antara puskesmas

dengan seluruh RS yang ada di DKI jakarta dan membuat kebijakan dimana pasien

gawat daruratyang akan dirujuk dapat ditangani di RS terdekat tanpa pembatasan

wilayan dan jaminan kesehatan).

Untuk kasus-kasus rujukan tertentu, seperti kasus penyakit dengan pre Eklamsi berat, DBD,

Diabetes, Hipertensi, harus: (Terlampir pedoman rujukan dengan kasus tertentu):

1. Rujukan dengan kasus PEB: sebelum dirujuk ke fasilitas lain, maka pasien memiliki

salah satu gejala dari pre eklamsia berat, seperti Tekanan darah yang tinggi,

Proteinuria 500 gr/24 jam atau ≥ 2+ dipstik maupun Edema, pandangan kabur, nyeri

di epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas abdomen, sianosis, adanya

pertumbuhan janin yang terhambat. Tidak perlu dirujuk jika pasien tidak memiliki

salah satu gejala dari Pre-Eklamsia Berat.

2. Rujukan dengan kasus Diabetes Melitus tipe 2: Pada pasien yang terdiagnosis

diabetes tipe 2 baru, puskesmas dapat merujuk ke dokter spesialis di rumah sakit

untuk menentukan apakah terdapat komplikasi dari penyakit tersebut, untuk nantinya

mendapat rujukan balik beserta terapi yang dapat diberikan di puskesmas. Setelah

menjalani terapi selama 2-3 bulan, pasien baru dapat dirujuk kembali apabila target

gula darah tidak tercapai dengan 2 obat dan diet yang sehat. Namun bila pasien
 menunjukkan penyakit lain seperti seperti KAD, nefropati, neuropati, retinopati,

cardiomyopati atau DM tipe 1 atau 2 dengan insulin dependent atau Diabetes

Gestasional pasien dapat dirujuk ke rumah sakit

3. Rujukan dengan kasus Diabetes Melitus: Sebelum dirujuk pada fasilitas kesehatan

lain, maka pasien haruslah memenuhi kriteria untuk dirujuk seperti adanya kerusakan

target organ atau komplikasi dari diabetes seperti KAD, nefropati, neuropati,

retinopati,cardiomyopati atau DM tipe 1 atau 2 dengan insulin dependent atau

Diabetes Gestasional. DM tipe 2 tanpa komplikasi dapat dirujuk apabila setelah

pemberian 2 obat dan diet sehat pasien tidak mengalami perbaikan selama 2-3 bulan.

4. Rujukan dengan kasus Hipertensi: Sebelum dirujuk pada fasilitas kesehatan lain,

maka pasien haruslah memenuhi kriteria seperti pasien memiliki hipertensi non

esensial atau pasien tidak mencapai target tekanan darah setelah 2-3 bulan

pengobatan. Pada kondisi hipertensi non esensial dilakukan rujukan ke dokter

spesialis untuk dilakukan evaluasi dan pengobatan terlebih dahulu. Jika pasien dalam

kondisi stabil dan dapat ditangani di Puskesmas, maka rumah sakit melakukan

rujukan balik ke Puskesmas

Prosedur Rujukan Gawat Darurat untuk kasus KIA

Rujukan pada kasus KIA sangatlah sensitif karena menyangkut dua nyawa, dimana

pasien datang berdua dan haruslah kembali minimal 2 orang atau lebih tidak boleh kurang.

Sehingga kecepatan rujukan sangat penting, terutama untuk kasus-kasus gawat darurat. Pada

awal kehamilan tenaga medis yang melakukan ANC baik bidan maupun dokter umum di

puskesmas harus memberikan edukasi apakah ibu termasuk dalam kategori beresiko seperti

memiliki :
 1.Hiperemesis Gravidarum

2.Hipertensi Dalam Kehamilan

a) Hipertensi dalam kehamilan

b) Pre-eklamsi

3. Gejala dan Penyakit lain yang memerlukan manajemen khusus

a) Sesak

b) Riwayat Diabetes Melitus

c) Memiliki Resiko HIV

d) Demam Tinggi

e) dll

4. Pertumbuhan janin terhambat (PJT) : tinggi fundus tidak sesuai usia kehamilan

5.Kelainan kehamilan (hubungan yang abnormal antara janin dan panggul)

a) Gemelli

b) Kelainan letak, posisi

c) DKP (Disproporsi Kepala Panggul)

apabila terdapat ibu hamil dengan kasus tersebut maka wajib bagi puskesmas untuk

mengedukasi ibu agar melakukan persalinan di Rumah Sakit PONEK terdekat dari lokasi

tinggal, tidak di puskesmas, hal ini perlu dilakukan agar penanganan kegawatan dapat segera

diberikan.

Namun Untuk kasus – kasus gawat darurat seperti

1. Perdarahan pada kehamilan dini

a) Abortus imminen
 b) Abortus inkompletus dan missed abortion

c) Mola hidatidosa

d) Kehamilan Ektopik

e) Abortus kompletus

2. Perdarahan Pada Trimester 3

3.Perdarahan Ante Partum

a)Abrupsio Plasenta

4. Perdarahan Post Partum

a) Atonia Uteri

b) Retensi Plasenta

c) Ruptur Perineum Derajat Iii –Iv Atau Robekan Serviks

5. Hipertensi (PEB atau Eklampsia)

6. Penyulit Pada Persalinan

a) Tali Pusat Menumbung

b) Fetal Distress

c) Distosia Bahu

d) Presentasi Majemuk

7.Penyakit Lain Yang Mengancam Keselamatan Ibu Bersalin

a) Sesak ( Asma Serangan )

b) Krisis Tiroid

c) Demam Tinggi/Ketuban Pecah8 Jam

8. Persalinan Pre-Term <37 Minggu

9. Partus Macet/Kemajuan Persalinan Tidak Normal

 a) Grafik Partograf Menunjukan Persalinan Mendekati Garis Bertindak

b) Persalinan Per Vaginam melalui Induksi Atau Stimulasi

c) Persalinan Pervaginam Dengan Tindakan

Pada kasus-kasus gawat darurat tersebut puskesmas atau bidan dapat segera merujuk

ke Rumah Sakit PONEK terdekat untuk segera dilakukan tindakan, tanpa perlu menelepon, dan

Rumah Sakit PONEK wajib melakukan tindakan pada pasien itu. Pertimbangan untuk memilih

Rumah Sakit PONEK adalah

1. Jarak yang dekat

2. Kompetensi serta kelengkapan peralatan rumah sakit

3. Jaminan kesehatan yang dapat digunakan, apabila RS PONEK tujuan bekerja sama

dengan BPJS maka lebih baik

Standar Prosedur Operasional Rujukan Maternal & Neonatal

1. Polindes/poskesdes/bidan praktek swasta/rumah bersalin

a) Prosedur Klinis:

1) Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik untuk menentukan masalah kesehatan

sesuai dengan kewenangannya

2) Memberikan tindakan stabilisasi pra rujukan sesuai kasus berdasarkan Standar

Prosedur Operasional (SPO).

3) Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan.

4) Untuk Rujukan kasus yang memerlukan standar kompetensi tertentu (sub

spesialis) Pemberi Pelayanan Kesehatan tersebut di atas (poskesdes /bidan praktek

 swasta/rumah bersalin) dapat merujuk langsung ke Rumah Sakit Rujukan yang

memiliki kompetensi tersebut (RS mampu PONEK)

b) Prosedur Administratif:

1) Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan

2) Membuat rekam medis pasien.

3) Menjelaskan/memberikan Informed Consernt (persetujuan/penolakan rujukan)

4) Membuat surat rujukan pasien rangkap 2

i. Lembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang

bersangkutan.

ii. Lembar kedua disimpan sebagai arsip.

5) Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan

 SKEMA RUJUKAN DAN JENJANG PELAYANAN

RUMAH SAKIT KABUPATEN

Rawat inap
Pelayanan:
Lab lengkap
USG
Tindakan operatif
Pencatatan dan pelaporan

PUSKESMAS
Pendidikan masyarakat dan dukun
Pelayanan:
Lab (pap smear)
Pencatatan dan pelaporan

BIDAN DESA (POLINDES)

Pendidikan masyarakat dan dukun
Pelayanan:
ANC
Pertolongan persalinan normal
Penapisan ginekologi resiko
Pencatatan dan pelaporan

POSYANDU
Pendidikan masyarakat DUKUN BERSALIN
Pelayanan: Pendidikan masyarakat
KB terbatas Pelayanan persalinan resiko kecil
Vaksinasi Rawat gabung ASI
Pemberian Fe, vit, oralit Laporan
Pencatatan dan pelaporan