BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Di negara Indonesia sistem rujukan kesehatan telah dirumuskan dalam

Permenkes No. 01 Tahun 2012. Sistem rujukan pelayanan kesehatan merupakan
penyelenggaraan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab timbal
balik pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal.
Sederhananya, sistem rujukan mengatur darimana dan harus kemana seseorang
dengan gangguan kesehatan tertentu memeriksakan keadaan sakitnya.

Salah satu kelemahan pelayanan kesehatan adalah pelaksanaan rujukan

yang kurang cepat dan tepat. Rujukan bukan suatu kekurangan, melainkan suatu
tanggung jawab yang tinggi dan mendahulukan kebutuhan masyarakat. Kita
ketahui bersama bahwa tingginya kematian ibu dan bayi merupakan masalah
kesehatan yang dihadapi oleh bangsa kita. Masalah 3T (tiga terlambat) merupakan
salah satu hal yang melatar belakangi tingginya kematian ibu dan anak, terutama
terlambat mencapai fasilitas pelayanan kesehatan.

Dengan adanya system rujukan, diharapkan dapat meningkatkan

pelayanan kesehatan yang lebih bermutu karena tindakan rujukan ditunjukan pada
kasus yang tergolong berisiko tinggi. Oleh karena itu, kelancaran rujukan dapat
menjadi faktor yang menentukan untuk menurunkan angka kematian ibu dan
perinatal, terutama dalam mengatasi keterlambatan.

Bidan sebagai tenaga kesehatan harus memiliki kesiapan untuk merujuk

ibu atau bayi ke fasilitas kesehatan rujukan secara optimal dan tepat waktu jika
 menghadapi penyulit. Jika bidan lemah atau lalai dalam melakukannya, akan
berakibat fatal bagi keselamatan ibu dan bayi.

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas, maka rumusan masalah dari makalah
ini adalah:
1. Apa pengertian Sistem Rujukan?
2. Apa saja jenis-jenis Rujukan?
3. Apa saja persiapan untuk Rujukan?
4. Bagaimana mekanisme Rujukan?
5. Bagimana hirarki pelayanan kesehatan?
6. Bagimana kebijakan pengolahan rujukan?

C. Tujuan Penulisan
Berdasarkan rumusan masalah diatas, maka tujuan penulisan dari makalah ini
adalah:
1. Untuk mengetahui pengertian Sistem Rujukan
2. Untuk mengetahui jenis-jenis Rujukan
3. Untuk mengetahui persiapan Rujukan
4. Untuk mengetahui mekanisme Rujukan
5. Untuk mengetahui hirarki Pelayanan kesehatan
6. Untuk mengetahui kebijakan pengolahan rujukan
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian

Rujukan kebidanan adalah kegiatan pemindahan tanggungjawab terhadap

kondisi klien/pasien ke fasilitas pelayanan yang lebih memadai (tenaga atau
pengetahuan, obat, dan peralatannya).

Pengertian sistem rujukan menurut Sistem Kesehatan Nasional Depkes RI

2009, merupakan suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang
melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap satu/lebih kasus
penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal dariunit berkemampuan kurang
kepada unit yang lebih mampu atau secara horizontal antar unitunit yang stingkat
kemampuannya. Sistem rujukan upaya keseamatan adalah suatu sistem jaringan
fasilitas pelayanan kesehatan yang memungkinkan terjadinya penyerahan
tanggung jawab secara timbal-balik atas masalah yang timbul baik secara vertikal
(komunikasi antar unit yang sederajat) maupun horizontal (komunikasi inti yang
lebih tingi ke unit yang lebih rendah) ke fasilitas pelayanan yang lebih kompeten,
terjangkau, rasional dan tidak dibatasi oleh wilayah administrasi

B. Jenis-Jenis Rujukan
Menurut lingkup pelayanannya, sistem rujukan terdiri dari:
1. Rujukan medik
 Yaitu pelimpahan tanggung jawab secara timbal balik atas satu kasus yang
timbul baik secara vertical maupun horizontal kepada yang lebih berwenang
dan mampu menangani secara rasional.
Jenis rujukan medic antara lain:
a. Transfer of patient. Konsultasi penderita untuk keperluaan diagnostic,
pengobatan, tindakan opertif dan lain – lain.
b. Transfer of specimen. Pengiriman bahan (spesimen) untuk pemeriksaan
laboratorium yang lenih lengkap.
c. Transfer of knowledge / personal. Pengiriman tenaga yang lebih
kompeten atau ahli untuk meningkatkan mutu layanan setempat.

2. Rujukan kesehatan

Yaitu hubungan dalam pengiriman, pemeriksaan bahan atau specimen ke

fasilitas yang lebih mampu dan lengkap. Ini adalah rujukan uang menyangkut
masalah kesehatan yang sifatnya pencegahan penyakit (preventif) dan
peningkatan kesehatan (promotif). Rujukan ini mencakup rujukan teknologi,
sarana dan operasional.

C. Persiapan Rujukan

Persiapan yang harus diperhatikan dalam melakukan rujukan, disingkat

“BAKSOKUDA” yang dijabarkan sebagai berikut :

1. B (bidan): pastikan ibu/bayi/klien didampingi oleh tenaga kesehatan yang

kompeten dan memiliki kemampuan untuk melaksanakan kegawatdaruratan
2. A (alat) : bawa perlengkapan dan bahan – bahan yang diperlukan, seperti
spuit, infus set, tensimeter, dan stetoskop
3. K (keluarga): beritahu keluarga tentang kondisi terakhir ibu (klien) dan alasan
mengapa dirujuk. Suami dan anggota keluarga yang lain diusahakan untuk
dapat menyetujui Ibu (klien) ke tempat rujukan.
4. S (surat): beri surat ke tempat rujukan yang berisi identifikasi ibu (klien),
alasan rujukan, uraian hasil rujukan, asuhan, atau obat – obat yang telah
diterima ibu (klien)
 5. O (obat): bawa obat – obat esensial diperlukan selama perjalanan merujuk
6. K (kendaraan) : siapkan kendaraan yang cukup baik untuk memungkinkan
ibu (klien) dalam kondisi yang nyaman dan dapat mencapai tempat rujukan
dalam waktu cepat
7. U (uang) : ingatkan keluarga untuk membawa uang dalam jumlah yang cukup
untuk membeli obat dan bahan kesehatan yang di perlukan di tempat rujukan
8. DA (Darah & Do’a)

D. Mekanisme Rujukan
Adapun mekanisme rujukan yang perlu dilakukan antara lain:
1. Menentukan kegawatdaruratan pada tingkat kader, bidan desa, pustu dan
puskesmas
a. Pada tingkat Kader
Bila ditemukan penderita yang tidak dapat ditangani sendiri maka segera
dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan terdekat karena mereka belum
dapat menetapkan tingkat kegawatdaruratan
b. Pada tingkat bidan desa, puskesmas pembantu dan puskesmas
Tenaga kesehatan harus dapat menentukan tingkat kegawatdaruratan
kasus yang ditemui. Sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya
mereka harus menentukan kasus mana yang boleh ditangani sendiri dan
kasus mana yang harus dirujuk
2. Menentukan tempat tujuan rujukan
Prinsip dalam menentukan tempat rujukan adalah fasilitas pelayanan yang
mempunyai kewenangan terdekat, termasuk fasilitas pelayanan swasta
dengan tidak mengabaikan kesediaan dan kemampuan penderita.
3. Memberikan informasi kepada penderita dan keluarganya.
Klien dan keluarga perlu diberikan informasi tentang perlunya penderita
segera dirujuk untuk mendapatkan pertolongan pada fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih mampu
4. Mengirimkan informasi pada tempat rujukan yang dituju melalui telepon atau
radio komunikasi pelayanan kesehatan yang lebih mampu.
5. Persiapan penderita
 Sebelum dikirim keadaan umum penderita harus diperbaiki terlebih dahulu
atau dilakukan stabilisasi. Keadaan umum ini perlu dipertahankan selama
dalam perjalanan. Surat rujukan harus dipersiapkan sesuai dengan format
rujukan dan seorang bidan harus mendampingi penderita dalam perjalanan
sampai ke tempat rujukan.

6. Pengiriman penderita
Untuk mempercepat sampai ke tujuan, perlu diupayakan kendaraan/sarana
transportasi yang tersedia untuk mengangkut penderita.
7. Tindak lanjut penderita
a. Untuk penderita yang telah dikembalikan dan memrlukan tindak lanjut,
dilakukan tindakan sesuai dengan saran yang diberikan.
b. Bagi penderita yang memerlukan tindak lanjut tapi tidak melapor, maka
perlu dilakukan kunjungan rumah

E. Hirarki Pelayanan Kesehatan

Pelayanan kebidanan dilakukan sesuai dengan hirarki pelayanan kesehatan yang
ada mulai dari:
1. Pelayanan kesehatan tingkat primer di puskesmas.
Meliputi : Puskesmas dan jaringannya termasuk Polindes / Poskesdes, Bidan
Praktik Mandiri, Klinik Bersalin serta fasilitas kesehatan lainnya milik
pemerintah maupun swasta.
Memberikan pelayanan kebidanan essensial, melakukan promotif, preventif,
deteksi dini dan memberikan pertolongan pertama pada kegawat-daruratan
obstetri neonatal (PPGDON) untuk tindakan pra rujukan dan PONED di
Puskesmas serta pembinaan UKBM termasuk Posyandu
2. Pelayanan kesehatan tingkat sekunder
Meliputi : Rumah Sakit Umum dan Khusus baik milik Pemerintah maupun
Swasta yang setara dengan  RSU Kelas D, C dan B Non Pendidikan,
 termasuk Rumah Sakit Bersalin (RSB), serta Rumah Sakit Ibu dan Anak
(RSIA).
Memberikan pelayanan kebidanan essensial, melakukan promotif, preventif,
deteksi dini, melakukan penapisan (skrining) awal kasus komplikasi
mencegah  terjadinya keterlambatan penanganan dan kolaborasi dengan
nakes lain dalam penanganan kasus (PONEK).
3. Pelayanan kesehatan tingkat tersier di RS type B dan A
Meliputi : Rumah Sakit yang setara dengan Rumah Sakit Umum dan Rumah
Sakit Khusus Kelas A, kelas B pendidikan, milik Pemerintah maupun swasta.
Memberikan pelayanan kebidanan essensial, melakukan promotif, preventif,
deteksi dini, melakukan penapisan (skrining) awal kasus komplikasi
mencegah terjadinya keterlambatan penanganan, kolaborasi dg nakes lain
dalam penanganan kasus PONEK dan asuhan kebidanan/penatalaksaaan
kegawat-daruratan pada kasus-kasus kompleks sebelum mendapat
penanganan lanjut.

F. Kebijakan Pengelolaan Pelayanan Rujukan Obstetri & Neonatal Dasar dan

Komprehensif ( PONED & PONEK )
Pengertian: Lembaga dimana rujukan kasus diharapkan dapat diatasi
dengan baik, artinya tidak boleh ada kematian karena keterlambatan dan
kesalahan penanganan
Prinsip Dasar Penanganan Kegawatdaruratan:
Kegawatdaruratan dapat terjadi secara tiba-tiba (hamil, bersalin,nifas atau
bayi baru lahir), tidak dapat diprediksi.Oleh karena itu, Tenaga bidan perlu
memiliki kemampuan penanganan kegawatdaruratan yang dilakukan dengan tepat
dan cepat
Upaya Penanganan Terpadu Kegawatdaruratan:
1. Di masyarakat
Peningkatan kemampuan bidan terutama di desa dalam memberikan
pelayanan esensial, deteksi dini dan penanganan kegawatdaruratan 
(PPGDON)
2. Di Puskemas
 Peningkatan kemampuan  dan kesiapan puskesmas dlm memberikan
Penanganan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar ( PONED )
3. Di Rumah Sakit
Peningkatan kemampuan dan kesiapan RS kab / kota dlm PONEK
4. Pemantapan jarigan pelayanan rujukan obstetri & neonatal
Koordinasi lintas program, AMP kab / kota dll

Kegiatan Making Pregnancy Safer (MPS) untuk Meningkatkan Kesehatan

Ibu dan Bayi

1. Pelayanan Obstetri dasar di tingkat Polindes dan Puskesmas

2. Menyediakan minimal 4 Puskesmas PONED di setiap Kabupaten/Kota
3. Menyediakan 1 Pelayanan PONEK 24 jam di Rumah Sakit
Kabupaten/Kota

Jenis kriteria pelayanan kesehatan rujukan:

1. PUSKESMAS PONED

Puskesmas yang memiliki kemampuan untuk memberikan pelayanan

obstetri neonatal emergensi dasar langsung terhadap ibu hamil, bersalin,
nifas dan neonatal dengan komplikasi yang mengancam jiwa ibu dan
neonatus

Pelayanan Obstetri Emergensi Dasar, meliputi:

a. Pemberian oksitosin parenteral

b. Pemberian antibiotik parenteral
c.  Pemberian sedatif parenteral pada tindakan kuretase digital dan
plasenta manual
d. Melakukan kuretase, plasenta manual, dan kompresi bimanual
e.  Partus dengan tindakan ekstraksi vacum,ekstraksi forcep

Pelayanan Neonatal Emergensi Dasar, meliputi:

 a. Resusitasi bayi asfiksia
b.  Pemberian antibiotik parenteral
c. Pemberian anti konvulsan parenteral
d. Pemberian Phenobarbital
e. Kontrol suhu
f. Penanggulangan gizi

2. RUMAH SAKIT PONEK 24 JAM

Rumah sakit yang memiliki tenaga dengan kemampuan serta sarana dan
prasarana penunjang yang memadai untuk memberikan pertolongan
kegawatdaruratan obstetri dan neonatal dasar dan komprehensif dan
terintergrasi selama 24 jam secara langsung terhadap ibu hamil, nifas dan
neonatus, baik yang datang sendiri atau atas rujukan kader, bidan,
Puskesmas PONED, dll

Kemampuahn PONEK meliputi :

a. Pelayanan obstetri komprehensif

 Pelayanan obstetri emergensi dasar (PONED)
  Transfusi darah
 Bedah Caesar
b. Pelayanan Neonatal Komprehensif
 Pelayanan neonatal emergensi dasar
  Pelayanan neonatal intensif

Kriteria RS PONEK 24 Jam:

a.  Memberikan pelayanan PONEK 24 jam secara efektif (cepat, tepat-

cermat dan purnawaktu) bagi bumil/bulin, bufas, BBL – ada SOP
b. Memiliki kelengkapan sarana dan tenaga terampil untuk
melaksanakan PONED/PONEK (sesuai dengan standar yang
dikembangkan) – tim PONEK terlatih
 c. Kemantapan institusi dan organisasi, termasuk kejelasan mekanisme
kerja dan kewenangan unit pelaksana/tim PONEK- ada kebijakan 
d.  Dukungan penuh dari Bank Darah / UTD – RS, Kamar Operasi,
HCU/ICU/NICU, IGD dan unit terkait lainnya 
e. Tersedianya sarana/peralatan rawat intensif dan diagnostik pelengkap
(laboratorium klinik, radiologi, RR 24 jam, obat dan penunjang lain. )

G. RUJUKAN KLIEN/PASIEN PADA KASUS PATOLOGIS

Pengertian: suatu pelimpahan tanggung jawab timbal balik atas kasus kebidanan
atau dengan penyakit penyerta atau komplikasi yang memerlukan pelayanan
dengan menggunakan pengetahuan, fasilitas, dan peralatan yang memadai, atau
kondisi klien/pasien di luar kewenangan bidan.
Indikasi perujukan ibu yaitu :
1. Riwayat seksio sesaria
2. Perdarahan per vagina
3. Persalinan kurang bulan (usia kehamilan < 37 minggu)
4. Ketuban pecah dengan mekonium yang kental
5. Ketuban pecah lama (lebih kurang 24 jam
6. Ketuban pecah pada persalinan kurang bulan
7. Ikterus
8. Anemia berat
9. Tanda/gejala infeksi
10.  Preeklamsia/hipertensi dalam kehamilan
11.  Tinggi fundus uteri 40 cm atau lebih
12.  Primipara dalam fase aktif persalinan dengan palpasi kepala janin masuk 5/5
13.  Presentasi bukan belakang kepala
14.  Kehamilan gemeli
15.  Presentasi majemuk
16.  Tali pusat menumbung
17.  Syok
Pendekatan yang digunakan dalam memberikan Asuhan kebidanan kepada klien 
sesuai denganPedoman Asuhan Kebidanan pada Kasus Rujukan Ibu Hamil,
Bersalin, Nifas, dan Bayi Baru Lahir dan Standar Asuhan Kebidanan Kepmenkes
nomor 938 tahun 2007, dimana  pengambilan keputusan klinis bidan diambil
berdasarkan hasil pengkajian melalui anamnesa dan pemeriksaan fisik, kemudian
dirumuskan diagnosa kebidanan berdasarkan permasalahan yang ditemui. Setelah
diagnosa  dibuat, maka diberikan intervensi sesuai dengan prioritas kegawatan
kondisi ibu dan janin, sesuai kewenangan bidan, dan kewenangan tempat
pelayanan dasar, PONED serta PONEK. Kemudian pencatatan asuhan pada
formulir/ status klien/ Rekam medis yang digunakan.
 BAB III

KESIMPULAN

Sistem rujukan upaya keselamatan adalah suatu sistem jaringan

fasilitas pelayanan kesehatan yang memungkinkan terjadinya
penyerahan tanggung jawab secara timbal-balik atas masalah yang timbul baik
secara vertikal (komunikasi antara unit yang sederajat) maupun horizontal
(komunikasi inti yang lebih tinggi ke unit yang lebih rendah) ke fasilitas
pelayanan yang lebih kompeten, terjangkau, rasional dan tidak dibatasi oleh
wilayah administrasi.

Manfaat sistem rujukan, yaitu: a) Sudut pandang pemerintah

sebagai penentu kebijakan ( policy maker ), manfaat yang akan diperoleh antara
lain membantu penghematan dana, karena tidak perlu menyediakan berbagai
macam peralatan kedokteran pada setiap sarana kesehatan; memperjelas sistem
pelayanankesehatan, karena terdapat hubungan kerja antara berbagai sarana
kesehatan yangtersedia; dan memudahkan pekerjaan administrasi, terutama pada
aspek perencanaan. b) Sudut pandang masyarakat sebagai pemakai jasa pelayanan
an (health consumer ), manfaat yang akan diperoleh antara lain meringankan
biaya pengobatan, karena dapat dihindari pemeriksaan yang sama secara
berulang-ulangdan mempermudah masyarakat dalam mendapatkan pelayanan,
karena diketahuidengan jelas fungsi dan wewenang sarana pelayanan kesehatan.
c) Sudut pandangkalangan kesehatan sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan
(health provider ),manfaat yang diperoleh antara lain memperjelas jenjang karir
tenaga kesehatandengan berbagai akibat positif lainnya seperti semangat kerja,
ketekunan, dandedikasi; membantu peningkatan pengetahuan dan keterampilan
yakni melaluikerjasama yang terjalin; memudahkan dan atau meringankan beban
tugas, karenasetiap sarana kesehatan mempunyai tugas dan kewajiban tertentu.
 DAFTAR PUSTAKA

Buku Acuan & Panduan.2008.Asuhan Persalinan Normal,Jakarta

Meilani,Niken,S.SiT,DKK.2009.Kebidanan Komunitas,Yogyakarta

Nur Muslimatun,Wafi.2010.Asuhan Neonatus Bayi & Balita,Yogyakarta