BAB I

DEFINISI RUJUKAN

Rujukan adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab atas

masalah kesehatan masyarakat dan kasus-kasus penyakit yang dilakukan
secara timbal balik secara vertikal maupun horizontal meliputi sarana, rujukan
teknologi, rujukan tenaga ahli, rujukan operasional, rujukan kasus, rujukan
ilmu pengetahuan dan rujukan bahan pemeriksaan laboratorium (Permenkes
922/2008).

KONSULTASI adalah upaya meminta bantuan profesional penanganan

suatu kasus penyakit yang sedang ditangani oleh seorang dokter kepada
dokter lainnya yang lebih ahli.

Sistem rujukan pelayanan kesehatan merupakan penyelenggaraan

pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab
pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal.

Pelimpahan wewenang dalam sistem rujukan dibagi menjadi:

1. Interval referral, pelimpahan wewenang dan tanggung jawab penderita
sepenuhnya kepada dokter konsultan untuk jangka waktu tertentu, dan
selama jangka waktu tertentu dokter tersebut tidak ikut menanganinya.
2. Collateral referral, menyerahkan wewenang dan tanggung jawab
penanganan penderita hanya untuk satu masalah kedokteran khusus
saja.
3. Cross referral, menyerahkan wewenang dan tanggung jawab
penanganan penderita sepenuhnya kepada dokter lain untuk
selamanya.
4. Split referral, menyerahkan wewenangdan tanggung jawab
penanganan penderita sepenuhnya kepada beberapa dokter konsultan,
dan selama jangka waktu pelimpahan wewenang dan tanggung jawab
tersebut dokter pemberi rujukan tidak ikut campur.

Sistem Informasi Rujukan

Informasi kegiatan rujukan pasien dibuat oleh petugas kesehatan
pengirim dan dicatat dalam surat rujukan pasien yang dikirimkan ke dokter
tujuan rujukan, yang berisikan antaralain:
1. Nomor surat
2. Tanggal dan jam pengiriman
3. Status pasien BPJS, umum
4. Tujuan rujukan
5. Penerima
6. Nama dan identitas pasien
7. Resume hasil anamnese
8. Pemeriksaan fisik,
9. Diagnosis
10. Tindakan dan obat yang telah diberikan
11. Pemeriksaan penunjang

1
 12. Kemajuan pengobatan dan keterangan tambahan yang dipandang
perlu.
Informasi balasan rujukan dibuat oleh dokter yang telah menerima pasien
rujukan dan setelah selesai merawat pasien tersebut mencatat informasi
balasan rujukan di surat balasan rujukan yang dikirimkan kepada pengirim
pasien rujukan, yang berisikan antara lain:
1. Nomor surat
2. Tanggal
3. Status pasien (BPJS,Umum)
4. Tujuan rujukan
5. Penerima
6. Nama dan identitas pasien
7. Hasil diagnosa setelah dirawat
8. Kondisi pasien saat keluar dari perawatan dan follow up yang
dianjurkan kepada pihak pengirim pasien.

Informasi pengiriman spesimen dibuat oleh pihak pengirim dengan mengisi

Surat Rujukan Spesimen, yang berisikan antaralain:
1. Nomor surat
2. Tanggal
3. Status pasien (BPJS,Umum)
4. Tujuan rujukan penerima
5. Jenis / bahan spesimen dan nomor spesimen yang dikirim
6. Tanggal pengambilan spesimen
7. Jenis pemeriksaan yang diminta
8. Nama dan identitas pasien asal spesimen
9. Diagnosa klinis.

Informasi balasan hasil pemeriksaan bahan / spesimen yang dirujuk dibuat

oleh pihak laboratorium penerima dan segera disampaikan pada pihak
pengirim dengan menggunakan format yang berlaku di laboratorium yang
bersangkutan.

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Kegiatan Yang Tercakup Dalam Sistem Rujukan

1. Pengiriman Pasien
Pengiriman pasien rujukan harus dilaksanakan sedini mungkin untuk
perawatan dan pengobatan lebih lanjut kesarana pelayanan yang lebih
lengkap. Unit pelayanan kesehatan yang menerima rujukan harus
merujuk kembali pasien kesarana kesehatan yang mengirim, untuk
mendapatkan pengawasan pengobatan dan perawatan termasuk
rehabilitasi selanjutnya.
2. Pengiriman spesimen atau penunjang diagnostik lainnya
a. Pemeriksaan
Bahan spesimen atau penunjang diagnostik lainnya, yang dirujuk,
dikirimkan ke laboratorium atau fasilitas penunjang diagnostik
rujukan guna mendapat pemeriksaan laboratorium atau fasilitas
penunjang diagnostik yang tepat.
b. Pemeriksaan kompirmasi
Sebagain spesimen yang telah diperiksa di Laboratorium Rumah
Sakit atau Laboratorium lainnya boleh dikonfirmasi ke Laboratorium
yang lebih mampu untuk di validasi hasil pemeriksaan pertama.
3. Jenis-jenis rujukan (menurut lingkup pelayanan)
a. Rujukan medik adalah rujukan pelayanan yang terutama yang
meliputi upaya penyembuhan (kuratif) dan pemulihan (rehabilitatif).
Misalnya merujuk pasien puskesmas dengan penyakit kronis
(jantung koroner, hipertensi, diabetes melitus) ke RS.
1) Transfer Of Patient
Penatalaksanaan pasien dari strata pelayanan kesehatan yang
kurang mampu ke strata pelayanan kesehatan yang lebih
sempurna atau sebaliknya untuk pelayanan tindak lanjut.
2) Transfer Of Spesimen
Pengiriman bahan-bahan pemeriksaan bahan laboratorium dari
strata pelayanan kesehatan yang kurang mampu ke strata yang
lebih mampu atau sebailknya, untuk tindak lanjut.

3
 3) Transfer Of Knowledge / Personel
Pengiriman dokter / tenaga kesehatan yang lebih ahli dari strata
pelayanan kesehatan yang lebih mampu ke strata pelayanan
kesehatan yang kurang mampu untuk bimbingan dan diskusi
atau sebaliknya, untuk mengikuti yang kurang mampu untuk
bimbingan dan diskusi atau sebaliknya, untuk mengikuti
pendidikan dan pelatihan.
b. Rujukan Kesehatan adalah rujukan pelayanan yang umumnya
berkaitan dengan upaya peningkatan promosi kesehatan (promotif)
dan pencegahan(preventif). Contohnya, survei epidemiologi dan
pemberantasan penyakit atas kejadian luar biasa atau berjangkitnya
penyakit menular, pemberian pangan atas terjadinya kelaparan di
suatu wilayah, pemberian makanan, tempat tinggal dan obat-obatan
untuk pengungsi atau terjadinya bencana alam.
Rujukan Dapat Dilakukan Secara Vertikal Dan Horizontal. Rujukan
Vertikal merupakan rujukan antar pelayanan kesehatan yang berbeda
tingkatan. Rujukan horizontal rujukan antara pelayanan kesehatan dalam
satu tingkatan.
1. Rujukan Vertikal dapat dilakukan dari tingkatan pelayanan yang
lebih rendah ketingkatan pelayanan yang lebih tingi atau
sebaliknya. Rujukan vertikal dari tingkat pelayanan yang lebih tinggi
ketingkat pelayanan yang lebih rendah dilakukan apabila:
a. Permasalahan kesehatan pasien dapat ditangani oleh tingkat
pelayanan kesehatan yang lebih rendah sesuai dengan
kompetensi dan kewenangannya.
b. Kompetensi dan kewenangan pelayanan tingkat pertama atau
kedua lebih baik dalam menangani pasien tersebut;
c. Pasien membutuhkan pelayanan lanjutan yang dapat ditangani
oleh tingkatan pelayanan kesehatan yang lebih rendah dan
untuk alasan kemudahan, efesiensi dan pelayanan jangka
panjang; dan/atau
d. Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai
dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan sarana,
prasarana, peralatan dan/atau ketenagaan.
Rujukan Vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah
ketingkatan pelayanan yang lebih tinggi dilakukan apabila:

4
  Pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau
subspesialistik;
 Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan
sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan
fasilitas, peralatan, dan/atau ketenagaan.
2. Rujukan Horizontal rujukan antar pelayanan kesehatan dalam satu
tingkatan.
Rujukan Horizontal dilakukan apabila perujuk tidak dapat
memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien
karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan yang
sifatnya sementara atau menetap.

B. Perujuk sebelum melakukan rujukan harus:

1. Melakukan pertolongan pertama dan/atau tindakan stabilisasi kondisi
pasien sesuai indikasi medis serta sesuai dengan kemampuan untuk
tujuan keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan;
2. Melakukan komunikasi dengan penerima rujukan dan memastikan
bahwa penerima rujukan dapat menerima pasien dalam hal keadaan
pasien gawat darurat; dan membuat surat pengantar rujukan untuk
disampaikan kepada penerima rujukan.

C. Surat pengantar rujukan sekurang-kurangnya memuat:

a. Identitas pasien;
b. Hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang) yang telah dilakukan;
c. Diagnosis kerja;
d. Terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
e. Tujuan rujukan; dan
f. Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan.

D. Kewajiban Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pengirim Rujukan:

a. Memberi penjelasan kepada pasien atau keluarganya bahwa karena
alasan medis pasien harus dirujuk, atau karena ketiadaan tempat
tidur pasien harus dirujuk;
b. Melaksanakan konfirmasi dan memastikan kesiapan fasilitas
pelayanan kesehatan yang dituju sebelum merujuk;

5
 c. Membuat surat rujukan dengan melampirkan hasil diagnosis pasien
dan resume catatan medis;
d. Mencatat pada register dan membuat laporan rujukan
e. Sebelum dikirim, keadaan umum pasien sudah di stabilkan lebih
dahulu dan stabilitas pasien dipertahankan selama dalam perjalanan;
f. Pasien harus didampingi oleh tenaga kesehatan yang mengetahui
keadaan umum pasien dan mampu menjaga stabilitas pasien sampai
pasien tiba di tempat rujukan;
g. Tenaga kesehatan yang mendampingi pasien menyerahkan surat
rujukan kepada pihak yang berwenang di fasilitas pelayanan
kesehatan (PPK 2 dan PPK 3) tempat rujukan.
h. Surat rujukan pertama harus dari fasilitas pelayanan kesehatan dasar
(PPK1 ) kecuali dalam keadaan darurat;
i. Ketentuan –ketentuan yang ada pada BPJS tetap berlaku
j. Melakukan monitoring dan evaluasi kemajuan klinis pasien, setelah
stabil, meneruskan pasien ke ruang perawatan elektif untuk
perawatan selanjutnya atau meneruskan ke sarana kesehatan yang
lebih mampu untuk dirujuk lanjut.

E. Kewajiban Sarana Pelayanan Kesehatan Yang Menerima Rujukan:

a. Menerima surat rujukan dan membuat tanda terima pasien
b. Mencatat kasus rujukan dan membuat laporan penerimaan rujukan
c. Membuat diagnosis dan melaksanakan tindakan medis yang
diperlukan, serta melaksanakan perawatan;
d. Melaksanakan catatan medik sesuai dengan ketentuan;
e. Memberikan informasi medis kepada sarana pelayanan pengirim
rujukan.
f. Membuat surat rujukan ke sarana pelayanan kesehatan yang lebih
tinggi, apabila kondisi pasien tidak dapat diatas, dan mengirim
tembusannya kepada sarana pelayanan kesehatan pengirim
pertama;
g. Membuat rujukan balik ke PKK 2 atau PKK 1 untuk menindak lanjuti
perawatan selanjutnya yang tidak memerlukan pelayanan medis
spesialistik atau subspesialistik setelah kondisi pasien stabil.

6
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Tata Cara Pelaksanaan Sistem Rujukan

1. Merujuk dan Menerima Rujukan Pasien
Pasien yang akan dirujuk harus sudah diperiksa dan layak untuk
dirujuk.
Adapun kriteria pasien yang dirujuk adalah bila memenuhi salah satu
dari:
a. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu
diatasi;
b. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis
ternyata tidak mampu diatasi;
c. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap,
tetapi pemeriksaan harus disertai pasien yang bersangkutan’
d. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan disarana kesehatan
yang lebih mampu.
Dalam prosedur merujuk dan menerima rujukan pasien ada dua
pihak yang terlibat yaitu pihak yang merujuk dan pihak yang
menerima rujukan dengan rincian beberapa prosedur sebagai
berikut:
1) Prosedur standar merujuk pasien
2) Prosedur standar menerima rujukan pasien
3) Prosedur standar memberi rujukan balik pasien
4) Prosedur standar menerima rujuk balik pasien.

2. Prosedur standar merujuk pasien

a. Prosedur Klinis
1) Melakukan anamnese, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang medik untuk menetukan diagnosa utama dan
diagnosa banding;
2) Memberikan tindakan pra rujukan sesuai kasus berdasarkan
Standar Prosedur Operasional (SPO);
3) Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan

7
 4) Untuk pasien gawat darurat harus didampingi petugas
medis/paramedis yang kompeten dibidangnya dan
mengetahui kondisi pasien;
5) Apabila pasien diantar dengan kendaraan Rumah Sakit /
Ambulans, agar petugas dan kendaraan tetap menunggu
pasien di IGD tujuan sampai ada kepastian pasien tersebut
mendapat pelayanan dan kesimpulan dirawat inap atau rawat
jalan.
b. Prosedur Administrasi
1) Menerima, meneliti dan menandatangani surat rujukan
pasien yang telah diterima untuk ditempelkan dikartu status
pasien
2) Apabila pasien tersebut dapat diterima kemudian membuat
tanda terima pasien sesuai aturan masing-masing sarana.
3) Mengisi hasil pemeriksaan dan pengobatan serta perawatan
pada kartu catatan medis dan diteruskan ke tempat
perawatan selanjutnya sesuai kondisi pasien.
4) Membuat informed consent (persetujuan tindakan,
persetujuan rawat inap atau pulang paksa).
5) Segera memberikan informasi tentang keputusan tindakan /
perawatan yang akan dilakukan kepada petugas / keluarga
pasien yang mengantar.
6) Apabila tidak sanggup menangani (sesuai perlengkapan
Puskesmas / RSUD yang bersangkutan), maka harus
merujuk ke RS yang lebih mampu dengan membuat surat
rujukan pasien rangkap2 kemudian surat rujukan yang asli
dibawa bersama pasien, prosedur selanjutnya sama seperti
merujuk pasien.
7) Mencatat identitas pasien di buku register yang ditentukan.

3. Prosedur Standar Membalas Rujukan Pasien

a. Prosedur Klinis:
1) Rumah sakit yang menerima rujukan pasien wajib
mengembalikan pasien ke Rumah Sakit / Puskesmas
pengirim setelah dilakukan proses antara lain:

8
 2) Sesudah pemeriksaan medis, diobati dan dirawat tetapi
penyembuhan selanjutnya perlu di follow up oleh RS atau
Puskesmas pengirim.
3) Sesudah pemeriksaan medis, diselesaikan tindakan
kegawatan klinis, tetapi pengobatan dan perawatan
selanjutnya dapat dilakukan di rumah sakit/puskesmas
pengirim.
4) Melakukan pemeriksaan fisik dan mendiagnosa bahwa
kondisi pasien sudah memungkinkan untuk keluar dari
perawatan Rumah Sakit / Puskesmas tersebut dalam
keadaan:
i. Sehat atau sembuh
ii. Sudah ada kemajuan klinis dan boleh rawat jalan.
iii. Belum ada kemajuan klinis dan harus dirujuk ketempat
lain.
iv. Pasien sudah meninggal
5) Rumah Sakit / Puskesmas yang menerima rujukan pasien
harus memberikan laporan / informasi medis / balasan
rujukan kepada Rumah Sakit pengirim pasien mengenai
kondisi klinis terakhir pasien apabila pasien keluar dari
Rumah Sakit.

b. Prosedur administratif:
1) Rumah Sakit yang merawat pasien berkewajiban memberi
surat balasan rujukan untuk setiap pasien rujukan yang
pernah diterimanya kepada Rumah Sakit yang mengirim
pasien yang bersangkutan.
2) Surat balasan rujukan boleh dititip melalui keluarga pasien
yang bersangkutan dan untuk memastikan informasi balik
tersebut diterima petugas kesehatan yang dituju, dianjurkan
berkabar lagi melalui sarana komunikasi yang memungkinkan
seperti faksimili.

4. Prosedur Standar Menerima Balasan Rujukan Pasien

a. Prosedur Klinis:
1) Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh
Rumah Sakit yang terakhir merawat pasien;

9
 2) Melakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan
masyarakat dan memantau (follow up) kondisi klinis pasien
sampai sembuh.
b. Prosedur Administratif:
1) Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi
tersebut di buku register pasien rujukan, kemudian
menyimpannya pada rekam medis pasien yang bersangkutan
dan memberi tanda tanggal / jam telah ditindak lanjuti.
2) Segera memberi kabar kepada dokter pengirim bahwa surat
balasan rujukan telah diterima.

B. Merujuk Dan Menerima Rujukan Specimen Dan Penunjang

Diagnostik Lainnya, yaitu :
1. Pemeriksaan specimen dan penunjang Diagnostik lainnya dapat
dirujuk apabila pemeriksaannya memerlukan peralatan medik/tehnik
pemeriksaan laboratorium dan penunjang diagnostik yang lebih
lengkap.
2. Spesimen dapat dikirim dan diperiksa tanpa disertai pasien yang
bersangkutan. Rumah Sakit atau unit kesehatan yang menerima
rujukan specimen tersebut harus mengirimkan laporan hasil
pemeriksaan spesimen yang telah diperiksanya.

C. Prosedur standar pengiriman Rujukan Spesimen dan Penunjang

Diagnostik lainnya:
1. Prosedur Klinis :
a. Menyiapkan pasien / spesimen untuk pemeriksaan lanjutan
b. Untuk spesimen, perlu dikemas sesuai dengan kondisi bahan
yang akan dikirim dengan memperhatikan aspek sterilitas,
kontaminasi penularan penyakit, keselamatan pasien dan orang
lain serta kelayakan untuk jenis pemeriksaan yang diinginkan.
c. Memastikan bahwa pasien /spesimen yang dikirim tersebut
sudah sesuai dengan kondisi yang diinginkan dan identitas yang
jelas.
2. Prosedur Administratif:
a. Mengisi format dan surat rujukan spesimen / penunjang
diagnostic lainnya secara cermat dan jelas termasuk nomor surat
dan status BPJS, informasi jenis spesimen / penunjang

10
 diagnostik lainnya pemeriksaan yang diinginkan, identitas
spesimen dan diagnosa sementara serta identitas pengirim.
b. Mencatat informasi yang diperlukan dibuku register yang telah
ditentukan masing-masing instansinya.
c. Mengirim surat rujukan spesimen / penunjang diagnostik lainnya
kealamat tujuan dan lembar kedua disimpan sebagai arsip.
d. Mencari informasi perkiraan balasan hasil rujukan spesimen /
penunjang diagnostik lainnya tersebut.

D. Prosedur Standar Menerima Rujukan Spesimen dan Penunjang

Diagnostik Lainnya
1. Prosedur Klinis
a. Menerima dan memeriksa spesimen / penunjang diagnostik
lainnya sesuai dengan kondisi pasien/bahan yang diterima
dengan memperhatikan aspek: sterilisasi, kontaminasi penularan
penyakit, keselamatan pasien, orang lain dan kelayakan untuk
pemeriksaan
b. Memastikan bahwa spesimen yang diterima tersebut layak untuk
diperiksa sesuai dengan permintaan yang diinginkan.
c. Mengerjakan pemeriksaan laboratoris atau patologis dan
penunjang diagnostik lainnya dengan mutu standar dan sesuai
dengan jenis dan cara pemeriksaan yang diminta oleh pengirim.
2. Prosedur Administrasi
a. Meneliti isi surat rujukan spesimen dan penunjang diagnostik
lainnya yang diterima secara cermat dan jelas termasuk nomor
surat dan status BPJS, informasi pemeriksaan yang diinginkan,
identitas pasien dan diagnosa sementara serta identitas pengirim.
b. Mencatat informasi yang diperlukan di buku register / arsip yang
telah ditentukan masing-masing instansinya.
c. Memastikan kerahasiaan pasien terjamin.
d. Mengirimkan hasil pemeriksaan tersebut secara tertulis dengan
format standar masing-masing sarana kepada pimpinan institusi
pengirim.

11
E. Prosedur Standar Mengirim Balasan Rujukan Hasil Pemeriksaan
Spesimen dan Penunjang Diagnostik lainnya.
1. Prosedur Klinis
a. Memastikan bahwa permintaan pemeriksaan yang tertera disurat
rujukan spesimen / penunjang diagnostik lainnya yang diterima,
telah dilakukan sesuai dengan mutu standar dan lengkap.
b. Memastikan bahwa hasil pemeriksaan bisa dipertanggung
jawabkan.
c. Melakukan pengecekan kembali (double chek) bahwa tidak ada
tertukar dan keraguan diantara beberapa spesimen.
2. Prosedur Administrasi
a. Mencatat dibuku register hasil pemeriksaan untuk arsip.
b. Mengisi format laporan hasil pemeriksaan sesuai ketentuan
masing-masing instansi.
c. Memastikan bahwa hasil pemeriksaan tersebut terjaga
kerahasiaannya dan sampai kepada yang berhak untuk
membacanya.
d. Mengirimkan seger laporan hasil pemeriksaan kepada alamat
pengirim, dan memasyikan laporan tersebut diterima pihak
pengirim dengan kompirmasi melalui sarana komunikasi yang
memungkinkan.

12
 BAB IV
DOKUMENTASI

Rekam medis setiap pasien yang akan di pindahkan ke Rumah Sakit

lain harus berisikan dokumentasi pemindahan hal ini penting untuk
memberikan informasi yang sejelas – jelasnya kepada Rumah Sakit
penerimah, agar kesinambungan pelayanan dapat terpenuhi sesuai
kebutuhan pasien. Dibawah akan di uraikan dokumentasi yang harus ada
dalam RM saat proses merujuk pasien, dokumentasi rekam medis merujuk
pasien berisikan hal – hal sebagai berikut :
1. Rekam medis pasien yang di rujuk berisi :
a. Nama Rumah Sakit yang menerimah Rujukan.
b. Alasan merujuk pasien.
c. Kondisi khusu yang berhubungan merujuk ( Kondisi Klinis
Pasien ).
d. Dokuentasi setiap perubahan klinis pasien selama dalam
proses merujuk/dalam perjalanan.
e. Tanda tangan dokter yang mengirim pasien dan menerima
pasien di Rumah Sakit yang di tujuh.
f. Formulir merujuk di buat rangkap dua, satu di simpan di RM
pasien dan satu untuk Rumah Sakit yang menerimah rujukan.
2. Formulir merujuk pasien.
3. Formulir pemberitahuan informasi rujuk / Transfer.
4. Formulir Konsultasi

Lampiran :

1. SPO Transfer pasien ke Rumah Sakit lain untuk pindah perawatan.

2. SPO menerima rujukan balik pasien dari Rumah Sakit lain atau luar
daerah.

13