RSUD MOKOPIDO TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK PINDAH

TOLITOLI PERAWATAN

No. Dokumen No. Revisi

188/SPO/026-C/APK/2016 0 Halaman
1/5

Ditetapkan
Direktur RSUD Mokopido Kab.Tolitoli

SPO Tanggal terbit

12 September 2016
dr. D A N I A L
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19631215 199803 1 002
Transfer pasien pindah perawatan ke rumah sakit lain adalah
memindahkan pasien dari Rumah Sakit Umum Daerah Mokopido
PENGERTIAN
Kab.Tolitoli ke rumah sakit lain untuk pindah perawatan karena tidak
tersedianya fasilitas pelayanan yang dibutuhkan pasien
Agar proses transfer/ pemindahan pasien berlangsung dengan aman dan
TUJUAN lancar serta pelaksanaannya sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Mokopido Kab.Tolitoli
KEBIJAKAN Nomor:188/445/017-APK/RSUD/2016 Tentang Kebijakan Transfer Pasien
Rumah Sakit Umum Daerah Mokopido Kab.Tolitoli.
1. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang rencana transfer
yang akan dilakukan.
“Bapak/ Ibu, sesuai kondisi saat ini kami akan pindahkan Bapak/ Ibu ke
rumah sakit ...(sebutkan nama rumah sakit yang akan dituju)
sebelumnya kami akan siapkan lebih dulu peralatan yang diperlukan
untuk pemindahan”.
PROSEDUR
2. Lakukan koordinasi dengan perawat/ petugas Rumah Sakit yang
dituju dan komunikasikan tentang rencana pemindahan pasien yang
meliputi:
- Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin)
- Diagnosa medis dan riwayat penyakit
- Keadaan umum pasien
RSUD MOKOPIDO TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK PINDAH
TOLITOLI PERAWATAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

188/SPO/026-C/APK/2016 0 2 /5

- Dokter yang merawat

- Alasan pasien dipindahkan.
3. Pastikan adanya tempat dan pelayanan yang dibutuhkan pasien

4. Pastikan siapa yang akan menerima saat transfer dilakukan

5. Periksa kelayakan kondisi pasien untuk ditransfer (oleh DPJP/ dr

Anesthesi/ dr IGD/ dr ruangan), perlu stabilisasi
6. Tentukan SDM yang akan mendampingi pasien selama transfer
dengan ketentuan sebagai berikut:
- Pasien Level 0: didampingi oleh
 petugas ambulance dengan keterampilan BHD,
 perawat dengan keterampilan BHD
- Pasien Level 1: didampingi oleh:
 Petugas dan perawat dengan kemampuan BHD
PROSEDUR - Pasien Level 2 didampingi oleh:
 Petugas ambulans dengan keterampilan BHD
 Perawat dan dokter dengan keterampilan BHD,PPGD,
sertifikat pelatihan transfer pasien dengan sakit berat/kritis.
- Pasien Level 3: didampingi oleh:
 Petugas ambulance dengan keterampilan BHD
 Dokter dan perawat minimal 6 bulan bertugas di ICU dan
bersertifikat keterampilan transfer pasien kritis, dengan
keterampilan BHD,PPGD,ALS
7. Hubungi petugas ambulans dan informasikan tentang rencana
transfer pasien
8. Isi formulir transfer / serah terima dengan lengkap
9. Siapkan peralatan yang harus disertakan saat transfer pasien, sesuai
dengan kondisi pasien
RSUD MOKOPIDO TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK PINDAH
TOLITOLI PERAWATAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

188/SPO/026-C/APK/2016 0 3/5

10. Siapkan peralatan yang harus disertakan saat transfer

pasien, sesuai dengan kondisi pasien berdasarkan Level yaitu:
- Pasien derajat 0: kendaraan High depedency service
(HDS)/Ambulance
- Pasien derajat 1:
 kendaraan HDS/Ambulans
 oksigen
 suction
 tiang infus
 infuse pump dengan baterai
 oksimetri
 ambubag
 obat emergency

PROSEDUR - Pasien Derajat 2: peralatan utama

 Kendaraan HDS / Ambulans
 Oksigen
 Suction
 Tiang infus
 Pompa infuse dengan baterai
 Oksimetri denyut
 Monitor EKG
 Tensi Meter
 Defibrilator
 Ambubag
 Obat emergency
- Pasien Derajat 3: peralatan utama
 Kendaraan HDS / ambulans
 Oksigen
RSUD MOKOPIDO TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK PINDAH
TOLITOLI PERAWATAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

188/SPO/026-C/APK/2016 0 4/5

 Suction
 Tiang infus
 Pompa infuse dengan baterai
 Oksimetri denyut
 Monitor EKG
 Tensimeter
 Defibrilator
 Ambubag
 Obat emergency
 Ventilator portable
11. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien,
sebelum pasien ditransfer oleh perawat pendamping
12. Catat hasil observasi pada catatan keperawatan
Informasikan pada pasien dan keluarga saat pasien akan ditransfer
PROSEDUR
“Bapak/ Ibu, kita pindah ke rumah sakit... (sebutkan nama rumah sakit
yang dituju), sekarang ”
13. Antar pasien ke Rumah Sakit yang dituju
14. Monitor kondisi pasien (keadaan umum, kesadaran)
selama transfer
15. Lakukan serah terima dengan perawat unit yang dituju.
Hal-hal yang diserahterimakan adalah:
- Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin)
Dokter yang merawat
- Diagnosa medis dan riwayat penyakit
- Keadaan umum, kesadaran dan hasil observasi tanda-tanda vital
pasien
- Tindakan yang telah dilakukan
- Terapi yang telah diberikan (cairan infus, obat-obatan)
- Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan serta
RSUD MOKOPIDO TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK PINDAH
TOLITOLI PERAWATAN
No. Dokumen No.Revisi Halaman
188/SPO/026-C/APK/2016 0 5/5

Administrasinya (Laboratorium, Radiologi, Dll, Serta Untuk Follow

Up Hasil Pemeriksaan Yang Belum Selesai)
- Alergi Obat
PROSEDUR
- Rencana Tindakan, Pemeriksaan Penunjang, Terapi Yang Akan
Dilakukan/ Dilanjutkan Serta Administrasinya
- Status Rekam Medis Pasien
- Daftar Barang Pasien (Bila Pasien Tidak Ada Keluarga)
- Informasi Lain Yang Dianggap Perlu

16. Tanda tangani formulir serah terima

1. InstalasiGawat Darurat
UNIT TERKAIT
2. Instalasi Rawat Jalan
3. Ruang Rawat Inap
4. Intensif Care Unit
5. Kamar Operasi
RSUD MOKOPIDO TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK TINDAKAN
TOLITOLI MEDIS/ PEMERIKSAAN PENUNJANG

No. Dokumen No. Revisi Halaman

188/SPO/027-C/APK/2016 0
1/5

Ditetapkan
Direktur RSUD Mokopido Kab.Tolitoli

SPO Tanggal terbit

12 September 2016
dr. D A N I A L
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19631215 199803 1 002
Transfer pasien pindah perawatan ke rumah sakit lain adalah
memindahkan pasien dari Rumah Sakit Umum Daerah Mokopido
PENGERTIAN
Kab.Tolitoli ke rumah sakit lain untuk pindah perawatan karena tidak
tersedianya fasilitas pelayanan yang dibutuhkan pasien
Agar proses transfer/ pemindahan pasien berlangsung dengan aman dan
TUJUAN lancar serta pelaksanaannya sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Mokopido Kab.Tolitoli
KEBIJAKAN Nomor:188/445/017-APK/RSUD/2016 Tentang Kebijakan Transfer Pasien
Rumah Sakit Umum Daerah Mokopido Kab.Tolitoli.
1. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang rencana transfer
yang akan dilakukan.
“Bapak/ Ibu, sesuai kondisi saat ini kami akan pindahkan Bapak/ Ibu
ke rumah sakit ...(sebutkan nama rumah sakit yang akan dituju)
sebelumnya kami akan siapkan lebih dulu peralatan yang diperlukan
untuk pemindahan”.
PROSEDUR
2. Lakukan koordinasi dengan perawat/ petugas Rumah Sakit yang
dituju dan komunikasikan tentang rencana pemindahan pasien yang
meliputi:
- Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin)
- Diagnosa medis dan riwayat penyakit
- Keadaan umum pasien
RSUD MOKOPIDO TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK TINDAKAN
TOLITOLI MEDIS/ PEMERIKSAAN PENUNJANG

No. Dokumen No. Revisi Halaman

188/SPO/027-C/APK/2016 0 2 /5

- Dokter yang merawat

- Alasan pasien dipindahkan.
3. Pastikan adanya tempat dan pelayanan yang dibutuhkan pasien

4. Pastikan siapa yang akan menerima saat transfer dilakukan

5. Periksa kelayakan kondisi pasien untuk ditransfer (oleh DPJP/ dr

Anesthesi/ dr IGD/ dr ruangan), perlu stabilisasi
6. Tentukan SDM yang akan mendampingi pasien selama transfer
dengan ketentuan sebagai berikut:
- Pasien Level 0: didampingi oleh
 petugas ambulance dengan keterampilan BHD,
 perawat dengan keterampilan BHD
- Pasien Level 1: didampingi oleh:
 Petugas dan perawat dengan kemampuan BHD
PROSEDUR - Pasien Level 2 didampingi oleh:
 Petugas ambulans dengan keterampilan BHD
 Perawat dan dokter dengan keterampilan BHD,PPGD,
sertifikat pelatihan transfer pasien dengan sakit berat/kritis.
- Pasien Level 3: didampingi oleh:
 Petugas ambulance dengan keterampilan BHD
 Dokter dan perawat minimal 6 bulan bertugas di ICU dan
bersertifikat keterampilan transfer pasien kritis, dengan
keterampilan BHD,PPGD,ALS
7. Hubungi petugas ambulans dan informasikan tentang rencana
transfer pasien
8. Isi formulir transfer / serah terima dengan lengkap
9. Siapkan peralatan yang harus disertakan saat transfer pasien, sesuai
dengan kondisi pasien
RSUD MOKOPIDO TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK TINDAKAN
TOLITOLI MEDIS/ PEMERIKSAAN PENUNJANG

No. Dokumen No. Revisi Halaman

188/SPO/027-C/APK/2016 0 3/5

10. Siapkan peralatan yang harus disertakan saat transfer pasien,

sesuai dengan kondisi pasien berdasarkan Level yaitu:
- Pasien derajat 0: kendaraan High depedency service
(HDS)/Ambulance
- Pasien derajat 1:
 kendaraan HDS/Ambulans
 oksigen
 suction
 tiang infus
 infuse pump dengan baterai
 oksimetri
 ambubag
 obat emergency

PROSEDUR - Pasien Derajat 2: peralatan utama

 Kendaraan HDS / Ambulans
 Oksigen
 Suction
 Tiang infus
 Pompa infuse dengan baterai
 Oksimetri denyut
 Monitor EKG
 Tensi Meter
 Defibrilator
 Ambubag
 Obat emergency
- Pasien Derajat 3: peralatan utama
 Kendaraan HDS / ambulans
 Oksigen
RSUD MOKOPIDO TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK TINDAKAN
TOLITOLI MEDIS/ PEMERIKSAAN PENUNJANG

No. Dokumen No. Revisi Halaman

188/SPO/027-C/APK/2016 0 4/5

 Suction
 Tiang infus
 Pompa infuse dengan baterai
 Oksimetri denyut
 Monitor EKG
 Tensimeter
 Defibrilator
 Ambubag
 Obat emergency
 Ventilator portable
11. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien, sebelum
pasien ditransfer oleh perawat pendamping
12. Catat hasil observasi pada catatan keperawatanInformasikan pada
pasien dan keluarga saat pasien akan ditransfer
PROSEDUR
“Bapak/ Ibu, kita pindah ke rumah sakit... (sebutkan rumah sakit yang
akan dituju), sekarang ”
13. Antar pasien ke Rumah Sakit yang dituju
14. Monitor kondisi pasien (keadaan umum, kesadaran) selama
transfer
15. Lakukan serah terima dengan perawat unit yang dituju.
Hal-hal yang diserahterimakan adalah:
- Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin)
- Dokter yang merawat
- Diagnosa medis dan riwayat penyakit
- Keadaan umum, kesadaran dan hasil observasi tanda-tanda vital
pasien
- Tindakan yang telah dilakukan
- Terapi yang telah diberikan (cairan infus, obat-obatan)
- Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan serta
RSUD MOKOPIDO TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK TINDAKAN
TOLITOLI MEDIS/ PEMERIKSAAN PENUNJANG
No. Dokumen No.Revisi Halaman
0
188/SPO/027-C/APK/2016 5/5

Administrasinya (Laboratorium, Radiologi, Dll, Serta Untuk Follow

Up Hasil Pemeriksaan Yang Belum Selesai)
- Alergi Obat
PROSEDUR
- Rencana Tindakan, Pemeriksaan Penunjang, Terapi Yang Akan
Dilakukan/ Dilanjutkan Serta Administrasinya
- Status Rekam Medis Pasien
- Daftar Barang Pasien (Bila Pasien Tidak Ada Keluarga)
- Informasi Lain Yang Dianggap Perlu

16. Tanda tangani formulir serah terima

1. InstalasiGawat Darurat
UNIT TERKAIT
2. Instalasi Rawat Jalan
3. Ruang Rawat Inap
4. Intensif Care Unit
5. Kamar Operasi