RUJUKAN ANTAR RUMAH SAKIT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

CND.01.02/SPO/00 1/5

RSUD
CUT NYAK DHIEN
MEULABOH

Tanggal terbit Ditetapkan,

Direktur
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL dr. Akbar Siregar, Sp.PD
NIP. 19700211 200003 1 002

PENGERTIAN Transfer pasien pindah perawatan ke rumah sakit lain adalah

memindahkan pasien dari RSUD Cut Nyak Dhien ke RS lain
untuk pindah perawatan karena tidak tersedianya fasilitas
pelayanan yang dibutuhkan pasien

TUJUAN Agar proses transfer/ pemindahan pasien berlangsung dengan

aman dan lancar serta pelaksanaannya sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan.

KEBIJAKAN SK Direktur RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh

Nomor:445/274/2016 tentang Transfer pasien
PROSEDUR A. Persiapan :
- Resume perawatan pasien
- Hasil pemeriksaan penunjang
- Formulir transfer/ serah terima
- Formulir monitor pasien
- Peralatan medis yang digunakan selama transfer sesuai
kondisi pasien
B. Pelaksanaan :
1. Ucapkan salam
“ Selamat pagi/ siang/ malam, Bapak/ Ibu”
2. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang rencana
dan maksud transfer yang akan dilakukan.
“Bapak/ Ibu, sehubungan dengan kebutuhan pelayanan
Bapak/ Ibu, kami akan merujuk Bapak/ Ibu ke RS....
(sebutkan nama rumah sakit yang dituju) yang sesuai
dengan kebutuhan Bapak/ Ibu, sebelumnya kami akan
siapkan lebih dulu kebutuhan yang diperlukan untuk
pemindahan”.
 
RUJUKAN ANTAR RUMAH SAKIT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

CND.01.02/SPO/00 2/5

RSUD
CUT NYAK DHIEN
MEULABOH

Tanggal terbit Ditetapkan,

Direktur
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL dr. Akbar Siregar, Sp.PD
NIP. 19700211 200003 1 002

3. Lakukan koordinasi dengan petugas (dokter)

rumah sakit yang dituju dan komunikasikan tentang
rencana pemindahan pasien yang meliputi:
- Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin)
- Diagnosa medis dan riwayat penyakit
- Keadaan umum pasien
Dokter yang merawat
4. Alasan pasien dipindahkanSarankan pada pasien/
keluarga untuk mendapatkan informasi lebih lanjut
kepada dokter medical informasi klinis (bila perlu)
5. Pastikan adanya tempat dan pelayanan yang dibutuhkan
pasien
6. Pastikan siapa yang akan menerima saat transfer
dilakukan
7. Periksa kelayakan kondisi pasien untuk ditransfer (oleh
DPJP/ Dokter Anesthesi/ Dokter IGD/ Dokter Ruangan)
8. Tentukan SDM yang akan mendampingi pasien selama
transfer dengan ketentuan sebagai berikut:
- Pasien Level 0: didampingi oleh TPK/ petugas
keamanan dan perawat yang memiliki kompetensi
minimal kemampuan BLS
- Pasien Level 1: didampingi oleh TPK/ petugas
keamanan dan perawat yang memiliki kompetensi &
cara pemberian oksigen, sudah berpengalaman dalam
memberikan obat-obatan yang spesifik, dapat
melakukan suction dan perawatan tracheostomi bila
memungkinkan
 
RUJUKAN ANTAR RUMAH SAKIT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

CND.01.02/SPO/00 3/5

RSUD
CUT NYAK DHIEN
MEULABOH

Tanggal terbit Ditetapkan,

Direktur
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL dr. Akbar Siregar, Sp.PD
NIP. 19700211 200003 1 002

- Pasien Level 2: didampingi oleh TPK/ petugas

keamanan yang memiliki kompetensi BLS dan
perawat yang mempunyai kompetensi seperti pada
level 1 ditambah dengan kompetensi: mempunyai
pengalaman kerja 2 tahun merawat pasien kritis, dapat
memberikan bantuan pernafasan menggunakan ambu
bag, dapat menggunakan defibrilator, dapat
melakukan perawatan CVP
- Pasien Level 3: didampingi oleh petugas yang
memiliki kompetensi seperti pada level 2 ditambah
dengan dokter yang memiliki kompetensi ACLS dan
pengetahuan tentang panduan monitor pasien saat
transfer
9. Siapkan peralatan yang harus disertakan saat transfer
pasien, sesuai dengan kondisi pasien berdasarkan Level
yaitu:
- Pasien Level 0: Status rekam medis pasien, hasil
pemeriksaan penunjang (foto rontgen, dll), formulir
pemindahan antar ruangan yang sudah diisi dengan
lengkap, kursi roda/ tempat tidur
- Pasien Level 1: Semua peralatan yang disertakan pada
level 0 ditambah dengan tabung oksigen dan canul,
standar infus, mesin
suction dan pulse oximetri bila memungkinkan
- Pasien Level 2: Peralatan yang disertakan pada level 1
ditambah dengan Monitor EKG dan mesin defibrilator
bila memungkinkan
- Pasien Level 3: Peralatan yang disertakan pada level 2
ditambah dengan alat bantu pernafasan.
10. Hubungi petugas ambulan dan informasikan tentang
rencana transfer pasien
11. Isi formulir transfer/ serah terima dengan lengkap
12. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien,
sebelum pasien ditransfer oleh perawat pendamping
 
RUJUKAN ANTAR RUMAH SAKIT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

CND.01.02/SPO/00 4/5

RSUD
CUT NYAK DHIEN
MEULABOH

Tanggal terbit Ditetapkan,

Direktur
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL dr. Akbar Siregar, Sp.PD
NIP. 19700211 200003 1 002

13. Informasikan pada pasien dan keluarga saat pasien akan

ditransfer
14. “Bapak/ Ibu, kita pindah ke RS....(sebutkan nama rumah
sakit yang dituju) sekarang
15. Antar pasien ke rumah sakit yang dituju
16. Monitor kondisi pasien (keadaan umum, kesadaran,
tanda-tanda vital) selama transfer
17. Catat hasil monitor kondisi pasien pada format monitor
pasien
18. Lakukan serah terima dengan petugas (dokter/ perawat)
rumah sakit yang dituju. Hal-hal yang diserahterimakan
adalah:
- Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin)
- Dokter yang merawat
- Diagnosa medis dan riwayat penyakit
- Keadaan umum, kesadaran dan hasil observasi
tanda-tanda vital pasien
- Tindakan yang telah dilakukan
- Terapi yang telah diberikan (cairan infus, obat
- Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan serta
administrasinya (Laboratorium, radiologi, dll, serta
untuk follow up hasil pemeriksaan yang belum
selesai)
- Alergi obat
- Rencana tindakan, pemeriksaan penunjang, terapi
yang akan dilakukan/ dilanjutkan serta
administrasinya
- Status Rekam Medis Pasien
- Daftar barang pasien (bila pasien tidak ada keluarga)
19. Informasi lain yang dianggap perlu Tandatangani
formulir serah terima
20. Kembalikan peralatan yang telah selesai dipakai saat
transfer ke tempat semula
 
RUJUKAN ANTAR RUMAH SAKIT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

CND.01.02/SPO/00 5/5

RSUD
CUT NYAK DHIEN
MEULABOH

Tanggal terbit Ditetapkan,

Direktur
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL dr. Akbar Siregar, Sp.PD
NIP. 19700211 200003 1 002

C. Hal-hal yang perlu diperhatikan:

Pastikan level kondisi pasien:
- Level 0: Pasien yang hanya membutuhkan ruang
perawatan biasa
- Level 1: Pasien yang berisiko mengalami perburukan
kondisi, pasien yang sebelumnya menjalani perawatan di
High Nursing Deppedency Unit (HND)
- Level 2: Pasien yang memerlukan observasi dan
intervensi lebih ketat, termasuk penanganan kegagalan
satu sistem organ atau perawatan pasca-operasi.
- Level 3: Pasien yang membutuhkan bantuan pernapasan
lanjut (advanced respiratory support) atau bantuan
pernapasan dasar (basic respiratory support) dengan
dukungan / bantuan pada minimal 2 sistem organ,
termasuk pasien-pasien yang membutuhkan penanganan
kegagalan multi-organ.

UNIT TERKAIT 1. IGD

2. Dokter
3. Perawat/bidan
4. Instalasi Rawat Jalan.
5. Petugas Ambulan/sopir ambulan
6. Satpam.