TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK

PINDAH PERAWATAN

Jl KH. Sochari No 39 Serang 42118 No.Dokumen No.Revisi Halaman

Telp. (0254) 212484 fax (0254) 208583 1/4

Ditetapkan,
Direktur
STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit
OPERASIONAL
dr. HR Asep Hidayat S. MARS

Transfer pasien pindah perawatan ke rumah sakit lain adalah

memindahkan pasien dari Rumah Sakit Budiasih ke Rumah Sakit
PENGERTIAN lain untuk pindah perawatan karena tidak tersedianya fasilitas
pelayanan yang dibutuhkan pasien

Memperlancar dan mempermudah proses pelaksanaan transfer/

TUJUAN pemindahan pasien secara aman dan sesuai dengan prosedur
pelaksanaan.

Kebijakan Rumah Sakit Budiasih No : tentang

KEBIJAKAN Pelayanan Rumah Sakit

A. Persiapan
1. Resume perawatan pasien
2. Hasil pemeriksaan penunjang
3. Formulir transfer/ serah terima
4. Formulir monitor pasien
5. Peralatan medis yang digunakan selama transfer sesuai
kondisi pasien
B. Pelaksanaan :
1. Ucapkan salam
“ Selamat pagi/ siang/ malam, Bapak/ Ibu”
2. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang rencana dan
maksud transfer yang akan dilakukan.
“Bapak/ Ibu, sehubungan dengan kebutuhan pelayanan
PROSEDUR Bapak/ Ibu, kami akan merujuk Bapak/ Ibu ke RS....
(sebutkan nama rumah sakit yang dituju) yang sesuai
dengan kebutuhan Bapak/ Ibu, sebelumnya kami akan
siapkan lebih dulu kebutuhan yang diperlukan untuk
pemindahan”.
3. Lakukan koordinasi dengan petugas (dokter) rumah sakit
yang dituju dan komunikasikan tentang rencana
pemindahan pasien yang meliputi:
a. Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin)
b. Diagnosa medis dan riwayat penyakit
c. Keadaan umum pasien
d. Dokter yang merawat
Alasan pasien dipindahkan

TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK

PINDAH PERAWATAN
 No.
No. Revisi Halaman
Dokumen
2/4
Jl KH. Sochari No 39 Serang 42118
Telp. (0254) 212484 fax (0254) 208583

4. Sarankan pada pasien/ keluarga untuk mendapatkan informasi

lebih lanjut kepada dokter tentang informasi klinis (bila perlu)
5. Pastikan adanya tempat dan pelayanan yang dibutuhkan pasien
6. Pastikan siapa yang akan menerima saat transfer dilakukan
7. Periksa kelayakan kondisi pasien untuk ditransfer (oleh DPJP/
Dokter Anesthesi/ Dokter IGD/ Dokter Ruangan)
8. Tentukan SDM yang akan mendampingi pasien selama transfer
dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasien Petugas Pendamping

Pasien - Petugas ambulance

Level 0 - Perawat yang memiliki kompetensi
minimal kemampuan BLS
Pasien - Petugas ambulance
Level 1 - Perawat yang memiliki kompetensi &
cara pemberian oksigen, sudah
berpengalaman dalam memberikan obat-
obatan yang spesifik, dapat melakukan
suction dan perawatan tracheostomi bila
memungkinkan
Pasien - Petugas ambulance yang memiliki
Level 2 kompetensi BLS
PROSEDUR - Perawat yang mempunyai kompetensi
seperti pada level 1 ditambah dengan
kompetensi: mempunyai pengalaman
kerja 2 tahun merawat pasien kritis,
dapat memberikan bantuan pernafasan
menggunakan ambu bag, dapat
menggunakan defibrilator, dapat
melakukan perawatan CVP
Pasien Petugas yang memiliki kompetensi
Level 3 seperti pada level 2 ditambah dengan
dokter yang memiliki kompetensi ACLS
dan pengetahuan tentang panduan
monitor pasien saat transfer.

9. Siapkan peralatan yang harus disertakan saat transfer pasien,

sesuai dengan kondisi pasien berdasarkan Level yaitu:

Pasien Peralatan

Pasien - Status Rekam Medis pasien

Level 0 - Hasil pemeriksaan penunjang (laborat,
foto rontgen dll)
- Formulir pemindahan antar ruangan yang
telah diisi lengkap
- Kursi roda/ brancard
 TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK PINDAH
PERAWATAN

No.
No. Revisi Halaman
Dokumen
Jl KH. Sochari No 39 Serang 42118 3/4
Telp. (0254) 212484 fax (0254) 208583

Pasien Peralatan

Pasien Semua peralatan yang disertakan pada

Level 1 level 0 ditambah dengan tabung oksigen
dan canul, standar infus, mesin
Pasien Peralatan yang disertakan pada level 1
Level 2 ditambah dengan Monitor EKG dan mesin
defibrilator bila memungkinkan
Pasien Peralatan yang disertakan pada level 2
Level 3 ditambah dengan alat bantu pernafasan

10. Hubungi petugas ambulan dan informasikan tentang rencana

transfer pasien
11. Isi formulir transfer/ serah terima dengan lengkap
12. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien, sebelum
pasien ditransfer oleh perawat pendamping
13. Informasikan pada pasien dan keluarga saat pasien akan
ditransfer
PROSEDUR “Bapak/ Ibu, kita pindah ke RS....(sebutkan nama rumah sakit
yang dituju) sekarang ”
14. Antar pasien ke rumah sakit yang dituju
15. Monitor kondisi pasien (keadaan umum, kesadaran, tanda-tanda
vital) selama transfer
16. Catat hasil monitor kondisi pasien pada format monitor pasien
17. Lakukan serah terima dengan petugas (dokter/ perawat) rumah
sakit yang dituju. Hal-hal yang diserahterimakan adalah:
a. Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin)
b. Dokter yang merawat
c. Diagnosa medis dan riwayat penyakit
d. Keadaan umum, kesadaran dan hasil observasi tanda-tanda
vital pasien
e. Tindakan yang telah dilakukan
f. Terapi yang telah diberikan (cairan infus, obat-obatan)
g. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan serta
administrasinya (Laboratorium, radiologi, dll, serta untuk
follow up hasil pemeriksaan yang belum selesai)
h. Alergi obat
18. Tandatangani formulir serah terima
19. Kembalikan peralatan yang telah selesai dipakai saat transfer ke
tempat semula

TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK

PINDAH PERAWATAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

 Jl KH. Sochari No 39 Serang 42118
Telp. (0254) 212484 fax (0254) 208583
4/4

C. Hal-hal yang perlu diperhatikan:

Pastikan level kondisi pasien:

Pasien Kondisi Pasien

Pasien Pasien yang hanya membutuhkan ruang

Level 0 perawatan biasa

Pasien Pasien yang berisiko mengalami

Level 1 perburukan kondisi, pasien yang
sebelumnya menjalani perawatan di High
Nursing Deppedency Unit (HND)
PROSEDUR Pasien Pasien yang memerlukan observasi dan
Level 2 intervensi lebih ketat, termasuk
penanganan kegagalan satu sistem organ
atau perawatan pasca-operasi.

Pasien Pasien yang membutuhkan bantuan

Level 3 pernapasan lanjut (advanced respiratory
support) atau bantuan pernapasan dasar
(basic respiratory support) dengan
dukungan / bantuan pada minimal 2 sistem
organ, termasuk pasien-pasien yang
membutuhkan penanganan kegagalan
multi-organ.

1. Instalasi Gawat Darurat

2. Instalasi Rawa tJalan
3. Instalasi Rawat Inap
UNIT TERKAIT 4. Instalasi Bedah sentral
5. Instalasi Farmasi
6. Instalasi Laboratorium
7. Instalasi Radiologi
8. Kasir Rawat Inap dan rawat Jalan