LAPORAN PENCAPAIAN STANDAR MUTU PELAYANAN

BIDANG PELAYANAN MEDIS RS HERMINA DAAN MOGOT

TRIWULAN IV TAHUN 2010
PENCAPAIAN

NO INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL STANDAR SUMBER DATA

TW I TW II TW III TW IV
I. PATIENT SAFETY
1. Gross Death Rate Jumlah kematian pasien di RS dibandingkan dengan jumlah pasien
yang keluar RS (hidup dan mati) untuk 1 TW dalam ‰ .

Rumus : Data rekam

∑ Kematian pasien di RS x 1000‰ ≤5‰ 11 x1000‰ = 6,97‰ 13 x 1000 = 7,99‰ 14 x 1000‰ 11 x 1000‰ medis
∑ Pasien keluar RS (hidup dan mati) dalam 1 TW 1576 1627 1799 = 7,78‰ 1724 = 6,38‰

2. Net Death Rate Jumlah kematian pasien di RS > 48 jam dibandingkan dengan
jumlah pasien yang keluar RS (hidup dan mati), untuk 1 TW dalam
‰.
Data rekam
Rumus : ≤ 2,5 ‰
3 x 1000‰ 2 x 1000‰ medis
2 x1000‰ =1,26 ‰ 4 x 1000 = 2,45‰
∑ kematian pasien di RS > 48 jam x 1000‰ 1799 = 1.66‰ 1724 = 1,16‰
1576 1627
∑ Pasien keluar RS (hidup dan mati) dalam 1 TW

3. Infant Death Rate Jumlah kematian bayi yang lahir di RS dibandingkan dengan jumlah
(Kematian bayi di RS) bayi yang keluar RS (hidup dan mati) untuk 1 TW dalam ‰.

Rumus : Data rekam

∑ kematian bayi yang lahir di RS x 1000 ‰. ≤ 10 ‰. 4 x 1000‰ 0 x 100% medis
2 x1000% = 6,9 ‰ 0 x 1000 = 0‰
∑ Bayi yang keluar RS (hidup dan mati) dalam 1 TW 342 = 11,69‰ 326 = 0%
287 253

4. Angka kasus Sentinel RS Jumlah kasus Sentinel rumah sakit yaitu KTD yang mengakibatkan
kematian atau cedera serius atau keluarnya biaya > Rp 50 juta 0 1 1 2 0 Data PS
dalam 1 TW Yanmed
5. Angka KTD RS Jumlah Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) rumah sakit yang terjadi
pada pasien akibat suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan 0 2 1 1 1 Data PS
yang seharusnya di ambil (bukan karena penyakit dasarnya atau Yanmed
kondisi pasien) dalam 1 TW
6. Angka KNC RS Jumlah Kejadian Nyaris Cedera (KNC) rumah sakit yang terjadi pada
pasien karena suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang 0 5 12 7 17
seharusnya diambil, yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera Data PS
serius tidak terjadi karena dapat dicegah atau keberuntungan dalam Yanmed
1 TW.
PENCAPAIAN
NO INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL STANDAR SUMBER
TW I TW II TW III TW IV
DATA
7. Persentase Incident Report Jumlah incident report rumah sakit yang selesai di buat dalam 2 x 24
yg selesai 2 x 24 jam jam, dibandingkan dengan jumlah incident report yang harus dibuat
untuk seluruh kejadian dalam 1 TW.
Rumus : Data PS
∑ Incident report yang selesai dibuat 2 x 24 jam x 100% ≥80% 8 x 100% 14 x 100% 10 x 100% 18 x 100% Yanmed
∑Incident report yang harus dibuat utk seluruh kejadian dalam 1 TW 8 = 100% 14 = 100% 10 = 100% 18 = 100%

8. Persentase RCA RS Jumlah RCA (kasus KTD dan Sentinel rumah sakit yang selesai di
buat dalam waktu 2 minggu, dibandingkan dengan jumlah RCA
yang harus dibuat dalam 1 TW.
Data PS
Rumus : 2 x 100% 0% Yanmed
∑ RCA yang selesai dibuat dalam 2 minggu x 100% 100% 1 x 100% 1 x 100%
1 =10 0% 1 = 100%
2 = 100%
∑ RCA yang harus dibuat dalam 1 TW

9. Persentase Simple Jumlah simple investigasi (KNC/KTD)rumah sakit yang selesai di

Investigasi RS buat dalam waktu 3 x 24 jam, dibandingkan dengan jumlah simple
investigasi yang harus dibuat dalam 1 TW
Data PS
Rumus : Yanmed
∑ SI yang selesai dibuat dalam 3 x 24 jam x 100% 100% 7 x 100% 13 x 100% 8 x 100 % 18 x 100%
∑ SI yang harus dibuat dalam 1 TW
7 = 100% 13 = 100% 8 = 100% 18 = 100%

II. PELAYANAN RAWAT INAP

1. Persentase kejadian Jumlah kejadian perpanjangan hari rawat ibu melahirkan (tanpa
perpanjangan hari rawat ibu penyakit lain yang menyertai) baik partus normal atau dengan
melahirkan penyulit (VE, forceps, decapitasi, induksi, maupun SC) dibandingkan
(Prolonged LOS of Maternal dengan jumlah ibu yang melahirkan dalam 1 TW.
Delivery) Standar : - Partus normal : 3 hari
- Partus dengan penyulit : 6 hari
Data rekam
Rumus : 0 x 100% 0 x 100% medis
∑ Ibu melahirkan dengan LOS > standar x 100% ≤ 1% 0 x100% = 0% 0 x 100% = 0% 342 = 0% 326 = 0% Dan rawat Inap
∑ ibu yang melahirkan dalam 1 TW 289 315
2. Persentase kejadian infeksi Jumlah kejadian infeksi nosokomial di Rawat inap RS, dibandingkan
nosokomial di RS dengan jumlah pasien rawat inap RS dalam 1 TW
Rumus :
∑ infeksi nosokomial di RS x 100% 0 x 100% 0 x 100% Data rekam medis
∑pasien rawat inap RS dalam 1 TW 0 x100%= 0% 0 x 100% = 0% dan rawat inap
≤ 2,5 % 1799 = 0% 1724 = 0%
1576 1506 RS
PENCAPAIAN
NO INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL STANDAR SUMBER DATA

TW I TW II TW III TW IV
3. Angka kejadian perawatan Jumlah kejadian perawatan ulang pasien rawat inap dengan penyakit
ulang pasien rawat inap sama dalam kurun waktu kurang dari 7 hari setelah pasien pulang
dari rumah sakit dalam 1 TW Data
Rawat inap
(tidak termasuk kasus GE, Hiperemesis Gravidarum, Kontraksi pada
0 0 0 0 0
kehamilan dan pulang paksa).
4. Persentase kematian Jumlah kematian pasien DHF dalam perawatan dibandingkan
(mortalitas) pasien DHF dengan jumlah pasien DHF (grade I – IV) yang dirawat. di rumah
sakit dalam 1 TW
Data
Rumus : Rawat inap
∑ Kematian Pasien DHF dlm perawatan x 100% ≤ 2% 0 x 100% = 0% 1 x 100% = 0,55% 0 x 100% 0 x 100%
∑Pasien DHF (Grade I – IV)yang dirawat di RS dalam 1 TW 135 179 331 = 0% 210 = 0%

5. Angka pasien belum Jumlah pasien yang belum ditegakkan diagnosa (tidak
ditegakkan diagnosa setelah terdokumentasi dalam status rekam medis) setelah 3 hari perawatan 0 0 0 0 0 Data
3 hari dalam 1 TW. Rawat Inap

III. PELAYANAN GAWAT DARURAT

1. Persentase waktu tanggap Jumlah pasien gawat darurat yang dilayani dalam waktu 10 menit
penanganan pasien gawat dibandingkan dengan jumlah pasien gawat darurat ( level I, II dan III)
darurat dalam 1 TW
(Response time)
Rumus:
262 x100%= 100% 215 x 100% = 100% 256 x 100% 786 x 100% Data IGD
100% 262
∑ Pasien Gawat darurat yang dilayani < 10 menit x 100% 215 256 = 100% 786 = 100%
∑ Pasien Gawat darurat (level I,II, III) dalam 1TW

2. Persentase kematian pasien Jumlah kematian pasien di IGD (tidak termasuk DOA) dibandingkan
di IGD dengan jumlah pasien di IGD dalam 1 TW
Rumus :

∑ kematian di IGD (tidak termasuk DOA) x 100% 1 x100%= 0,02% 5 x 100% = 0,11% 4 x 100% 5 x 100% Data IGD
∑ pasien IGD dalam 1 TW 0% 4282 4421 5223 = 0,07% 5181 = 0,096%

PENCAPAIAN
NO INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL STANDAR SUMBER DATA
TW I TW II TW III TW IV
IV. PELAYANAN INTENSIF
1. Persentase kematian Jumlah kematian neonatal, berdasarkan klasifikasi BB
neonatal berdasarkan dibandingkan dengan jumlah neonatal pada klasifikasi BB yang
klasifikasi BB sama dalam 1 TW.
a. Kematian neonatal dengan BB > 2000 gram
Rumus : 0% 1 x 100% 0 x 100%
2 x100% = 0,93% 0 x 100% = 0%
∑ kematian neonatal dengan BB > 2000 gram x 100% 334 = 0,29% 320 = 0%
215 310
∑ Neonatal dengan BB > 2000 gram dalam 1 TW
b. Kematian neonatal dengan BB 1500 - 2000 gram
Rumus : ≤10% 0 x 100% = 0% 0 x 100% = 0% 2 x 100% 0 x 100%
∑ kematian neonatal dengan BB 1500 - 2000 gram x 100% 5 3 14 = 14,28% 4 = 0%
∑ Neonatal dengan BB 1500 - 2000 gram dalam 1 TW
Data NICU
c. Kematian neonatal dengan BB 1000 - 1500 gram 0 x 100% 0 x 100%
Rumus : ≤ 20% 0 x 100% = 0% 0 x 100% = 0%
1
5 = 0% 2 = 0%
∑ kematian neonatal dengan BB 1000-1500 gram x 100% 2
∑ Neonatal dengan BB 1000-1500 gram dalam 1 TW

d. Kematian Neonatal dengan BB < 1000 gram

Rumus : ≤ 40% 0 0 x 100% = 0% 1 x 100 % 0%
1 1 = 100 %
∑ kematian neonatal dengan BB < 1000 gram x 100%
∑ neonatal dengan BB < 1000 gram dalam 1 TW
2. Persentase kematian a.Rujukan (lahir di luar RSIA/RS Hermina)
neonatal rujukan dan bukan Jumlah kematian neonatal rujukan, dibandingkan dengan jumlah
rujukan neonatal rujukan dalam 1 TW
Rumus : 0 x 100% 0 x 100% 2 x 100% 0 x 100%
≤ 20%
∑ kematian neonatal rujukan x 100% 2 = 0% 5 = 0% 5 = 40% 1 = 0% Data rekam
∑ neonatal rujukan dalam 1 TW medis dan
NICU
b.Bukan Rujukan (lahir di RSIA/RS Hermina)
Jumlah kematian neonatal bukan rujukan, dibandingkan jumlah
neonatal bukan rujukan dalam 1 TW .
Rumus : 2 x 100% 0 x 100% 4 x 100% 0 x 100%
∑ kematian neonatal bukan rujukan x 100% ≤10% 13 = 15,3% 15 = 0 30 = 13,3% 12 = 0%
∑ neonatal bukan rujukan dalam 1 TW
3. Persentase kematian di Jumlah kematian pasien pelayanan intensif (NICU/PICU/ICU) yang
pelayanan intensif dirawat dibandingkan dengan jumlah pasien pelayanan intensif yang
dirawat dalam 1 TW. Data pelayanan
Rumus : 8 x 100% intensif
8 x 100% = 8,42%
∑ kematian pasien yang di pelayanan intensif x 100% 9 x 100% = 10,4%
95
66 = 12,12% 11 x 100%
∑ pasien di pelayanan dalam 1 TW 86 96 = 11,4%
PENCAPAIAN
NO INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL STANDAR TW I TW II TW III TW IV SUMBER DATA
4. Persentase AKIS/ Angka Jumlah kematian ibu melahirkan karena sepsis di pelayanan intensif
kematian Ibu karena Sepsis dibandingkan dengan jumlah ibu melahirkan dengan sepsis dalam 1
(Maternal Septicaemia TW.
Death Rate) Rumus : Data rekam medis
0% dan ICU
∑ Kematian ibu melahirkan karena sepsis x 100%
0%
0% 0% 0%
∑ ibu melahirkan dengan sepsis dalam 1 TW

5. Angka kejadian rawat ulang Jumlah pasien pasca rawat pelayanan intensif (NICU/PICU/ICU)
di pelayanan intensif yang telah dirawat di ruang perawatan, kembali dirawat ulang ke 0 0 0 0 0 Data
pelayanan intensif dalam 1 TW. ICU/PICU/NICU

V. PELAYANAN KAMAR OPERASI

1. Persentase waktu tanggap Jumlah pasien operasi Cito yang diambil tindakan operasi dalam
operasi cito (Response time) waktu yang ditetapkan sejak ditegakkan diagnosa dibandingkan
dengan jumlah operasi Cito (SC atau Non SC) dalam 1 TW
Rumus : Data OK
a. Operasi Cito SC (Response time 30 menit)
Rumus :
∑ Operasi cito SC yang dilaksanakan ≤ 30 menit x 100% 107 x 100% 98 x 100% 128 x 100% 105 x 100%
100%
∑ Operasi Cito SC dalam 1 TW 107 = 100% 98 = 100% 128 = 100% 105 = 100%
b. Operasi Cito Non SC(Response time 6 jam)
Rumus : 40 x 100% 64 x 100% 85 x 100%
78 x 100%
∑ Operasi cito Non SC yang dilaksanakan ≤ 6 jam x 100% 100% 40 = 100% 64 = 100% 85 = 100%
78 = 100%
∑ Operasi Cito Non SC dalam 1 TW

2. Persentase pembatalan atau Jumlah pembatalan atau penundaan > 2 jam, operasi elektif akibat
penundaan operasi elektif. persiapan operasi yang tidak optimal (tidak terdeteksinya penyakit,
kesiapan alat dan Tim operasi) dibandingkan dengan jumlah operasi
elektif dalam 1 TW.
Rumus : 0 x 100% = 0%
0 x 100% 0 x 100% Data OK
∑Pembatalan atau penundaan > 2 jam operasi elektif x 100 % 0% 1 x100% = 0,35% 432 = 0% 274 = 0%
278
∑ Operasi elektif dalam 1 TW 278
3. Persentase pengisian item Jumlah item yang di isi lengkap pada persetujuan tindakan medis
persetujuan tindakan medis lengkap terdiri dari 5 item: (1), data dasar dan ttd pasien, (2) jenis
yang lengkap tindakan,(3) tanda tangan PJ, (4) tanda tangan DPJPdan (5) nama
dokter, dibandingkan dengan jumlah persetujuan tindakan medis
dalam 1 TW x 5 item. Data rekam
Rumus : 2372 x 100% 3296 x 100% medis
∑ item di isi lengkap pada persetujuan tindakan medis x 100% 100% 5x482 = 98,4% 5x671 = 98,2 2359 x 100% 2210 x 100%
∑ Persetujuan tindakan medis dalam 1 TW x 5 item 5x477 = 98,9% 5x450 = 98,22%
PENCAPAIAN
NO INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL STANDAR TW I TW II TW III TW IV SUMBER DATA
4. Angka ketidaklengkapan Jumlah berkas rekam medis anestesi pasien pasca operasi yang
0 4 0
pengisian BRM anestesi. tidak lengkap di isi oleh dokter dalam 1 TW 6 2 Data rekam
medis dan OK
5. Angka KTD tindakan Jumlah Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) durante atau pasca
Operasi operasi 24 jam pertama sebagai akibat tindakan operasi, baik yang 0 0 0 0 0 Data OK
menimbulkan cedera maupun tidak cedera dalam 1 TW
6. Persentase komplikasi Jumlah komplikasi pasca bedah pada operasi elektif (dipersiapkan),
pasca bedah /operasi yang timbul karena adanya penyulit (diluar infeksi nosokomial),
elektif dibandingkan dengan jumlah operasi elektif dalam 1TW
(surgical complication Rumus : 0 x 100% 0 x 100% Data OK
0 x100% = 0% 0 x 100% = 0%
rate) ∑ Komplikasi pasca bedah pada operasi elektif x 100 % ≤ 1%
278
240 = 0% 274 = 0%
∑ Operasi elektif dalam 1 TW 219

7. Persentase Infeksi Luka Jumlah infeksi luka operasi pada semua kategori luka operasi
Operasi /ILO. (wound sayatan bersih, yang timbul dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam, yang
infection rate) ditandai dengan adanya radang dan keluarnya nanah (pus),
dibandingkan dengan jumlah operasi sayatan bersih dalam 1 TW.
Rumus : 0 x 100% = 0%
0 x 100% 0 x 100% Data OK, Rawat
∑ Infeksi luka operasi sayatan bersih x 100% ≤1% 0 x100% = 0% 480 = 0% 445 = 0% Inap dan Rawat
406
∑ operasi sayatan bersih dalam 1TW 405 Jalan

8. Persentase Sectio Jumlah tindakan Sectio Caesaria baik elektif maupun cito pada ibu
Caesaria melahirkan, bayi dalam keadaan hidup atau bayi meninggal (IUFD)
dibandingkan dengan jumlah persalinan dalam 1 TW Data rekam
Rumus : ≤ 30% 204 x100% = 71% 228 x 100% = 72,13% 256 x 100% 242 x 100% medis
287 315
∑ Tindakan Sectio caesaria x 100% 342 = 74,8% 326 = 74,2% Dan OK
∑ Persalinan dalam 1 TW
VI. PELAYANAN KAMAR BERSALIN
1. Persentase pasien KTD di Jumlah pasien KTD di VK (bersalin atau tidak) yang sebelumnya
VK yang sudah terdeteksi sudah terdeteksi KRT sewaktu ANC dibandingkan dengan jumlah
KRT sewaktu ANC pasien di VK dalam 1 TW. Data VK &
Rumus : 0 x 100% 0 x 100% Poliklinik
0 x100% = 0% 0 x 100% = 0%
∑ Pasien KTD di VK yang sebelumnya sudah terdeteksi KRT x100% ≤10% 445
457 = 0% 592 = 0%
∑ pasien di VK (bersalin atau tidak) dalam 1 TW 454

2. Persentase ibu hamil Jumlah ibu hamil dengan pre Eklampsi (PER atau PEB) yang
dengan Pre Eklampsi menjadi Eklampsi, dibandingkab dengan jumlah ibu hamil dengan
menjadi Eklampsi pre eklampsi dalam 1 TW.
Rumus : 0 x 100% 0 x 100% 0 x 100% 0 x 100% Data VK
∑ Ibu hamil dgn pre eklampsi menjadi eklampsi x100% 0% 14 = 0% 6 = 0% 4 = 0% 5 = 0%
∑ Ibu hamil dengan pre eklampsi dalam 1 TW
PENCAPAIAN SUMBER DATA
NO INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL STANDAR TW I TW II TW III TW IV
3. Persentase Kematian Ibu Jumlah kematian ibu dengan eklampsi dibandingkan dengan jumlah
dengan Eklampsi/KIE ibu hamil yang di diagnosa eklampsia dalam 1 TW
(Echlampsia Death Rate) Rumus : Data rekam
∑ Kematian Ibu dengan eklampsia x 100% 0% 0% 0% 0 x 100% 0 x 100% medis
∑ ibu hamil yang di diagnosa eklampsia dalam 1 TW 3 = 0% 1 = 0% dan VK

4. Persentase Kematian Ibu Jumlah kematian ibu karena perdarahan kala IV persalinan yang
Karena Perdarahan / KIP terjadi dirumah sakit atau setelah dirujuk dlm waktu < 24 jam
(Maternal Haemorrhagia dibandingkan jumlah ibu melahirkan dgn perdarahan (HPP) dlm 1 Data rekam
Death Rate) TW. medis
Rumus : 0%
dan VK
∑ Kematian Ibu karena perdarahan kala IV persalinan x 100% 0% 0% 0% 0%
∑ ibu melahirkan dengan perdarahan (HPP)dalam 1 TW
5. Angka kelahiran bayi gawat Jumlah kelahiran bayi gawat janin dengan ketuban hijau kental, yang Data rekam
janin ANC secara teratur/rutin di RSIA/RS Hermina dalam 1 TW 0 0 0 medis
0 0
dan VK
6. Angka kematian bayi baru Jumlah kejadian kematian bayi baru lahir akibat gawat jawat janin Data rekam
lahir akibat gawat janin dengan ketuban hijau kental, yang ANC secara teratur/rutin di 0 0 0 0 medis,
0
RSIA/RS Hermina dlm 1 TW. dan VK

VII. PELAYANAN REHABILITASI MEDIS DAN KTK

1. Persentase KTD pada Jumlah KTD ( karena tindakan atau alat )pada pasien rehabilitasi
pasien rehab medik yang medis yang dilakukan terapi dibandingkan dengan jumlah pasien
dilakukan terapi rehabilitasi medis dalam 1 TW. Data
Rumus : rehab medik
∑KTD pada pasien yang dilakukan terapi x 100% 0% 0 x 100% 1 x 100 0 x 100% 0 x 100%
∑ Pasien rehabilitasi medis dalam 1 TW 5900 = 0% 4740 = 0,021% 4850 = 0% 4881 = 0%

2. Persentase waktu tanggap a. Jumlah pasien rawat jalan rehabilitasi medis yang dilayani ≤30
pelayanan rawat jalan dan menit dibandingkan dengan jumlah pasien rawat jalan
menjawab konsul rawat rehabilitasi medis dalam 1 TW
inap (response time) Rumus :
0 x100% = 0%
∑ Pasien rawat jalan rehabilitasi medik dilayani ≤ 30 menit x 100% 4391 x 100% 4176 x 100%
100% 2786 2111 x 100%
∑ Pasien rawat jalan rehabillitasi medis dalam 1 TW 4391 = 100% 4176 = 100% Data
2111 = 100%
b. Jumlah pasien rawat inap konsul rehabilitasi medis yang di layani rehab medik
< 24 jam dibandingkan dengan jumlah pasien rawat inap yang
konsul rehabilitasi medis dalam 1 TW.
Rumus : 0 x100% = 0% 633 x 100% x 100 % 705 x 100%
∑Pasien rawat inap rehabilitasi medis konsul dijawab ≤ 24 jam x100% 100% 794 633 = 100% 578 = 100% 705 = 100%
∑ Pasien rawat inap konsul rehabilitasi medis dalam 1 TW

PENCAPAIAN SUMBER DATA

NO INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL STANDAR
TW I TW II TW III TW IV
3. Persentase drop out pasien Jumlah pasien drop out (pasien yang tidak menyelesaikan terapi
KTK sesuai dengan anjuran tim KTK), dibandingkan dengan jumlah
pasien KTK dalam 1 TW.
Rumus :
∑ Pasien drop - out x 100% 4 x 100% 4 x 100% Data KTK
≤ 2% 4 x100% = 1,25% 4 x 100 % = 1,14%
∑ Pasien KTK dalam 1 TW 314 = 1,27% 330 = 1,21%
318 350
Jumlah DO kunjungan : 3x dari rencana perawatan tidak datang (baru
dianggap DO)
4. Presentasi kehadiran pasien Jumlah kehadiran pasien KTK yang sudah terjadwal untuk
KTK yang sudah terjadwal melaksanakan terapi dibandingkan dengan jumlah pasien KTK
dalam 1 TW.
Rumus : Data KTK
267 x100% 300 x 100%
∑ Pasien yang hadir untuk terapi x 100% 254 x 100% 312 x 100%
≥90% 318 = 83,9 % 350 = 85,7 %
∑ Pasien KTK dalam 1 TW 314 = 80,8 % 330 = 94,5 %

VIII. LAIN – LAIN

1. Angka pasien pindah Jumlah pasien yang pindah untuk dirawat di RS lain atas permintaan Data RWI,
perawatan RS lain pasien karena tidak puas terhadap asuhan pelayanan medis. 0 0 Perina,
0 0 0
ICU/PICU/NICU
2. Pelaksanaan SA Akreditasi Pelaksanaan SA Akreditasi 2 kali dalam setahun (TW II dan TW IV),
untuk bidang medis, yaitu :
a. Pelayanan Medis a. 80% a. – a. 70 a. – 75 %
b. Pelayanan Gawat Darurat b. 80% b. – b. 70 b. – 70% Hasil SA
c. Pelayanan Kamar Operasi c. 80% c. – c. 65 c. – 70 % Pokja - pokja
d. Pengendalian Infeksi di RS d. 80% d. – d. 68 d. – 70 %
e. Perinatal Resiko Tinggi e. 80% e. – e. 65 e. – 68 %
f. Rehabilitasi Medik f. 80% f. – f. 65 f. – 68 %
g. Pelayanan Intensif g. 80% g. – g. 70 g. - 70 %

Jakarta, 17 Januari 2011

Menyetujui, Menyusun,

(Drg.I.Ichsan Hanafi, MARS) (Dr. Minar Napitupulu)

Direktur Manajer Yanmed

ANALISA LAPORAN PENCAPAIAN STANDAR MUTU PELAYANAN

 TW IV TAHUN 2010
BIDANG PELAYANAN MEDIS

1. Angka Gross Death Rate RS 6,38 ‰ masih diatas standar, dimana ada 11 kasus kematian.
Dari 11 kasus kematian terjadi di ICU, dimana tidak ada yang merupakan kasus sentinel.pasien masuk ke ICU sudah dalam kondisi berat.
Pasien yang meninggal di atas 48 jam ada 2 kasus, dan pasien yang meninggal di bawah 48 jam ada 9 kasus.

2. Jumlah Kasus Nyaris Cedera ( KNC ) Rumah Sakit ada 17 kasus yang terdiri dari
Pelayanan Medis ada 3 kasus, Penunjang medis 10 Kasus dan Keperawatan 4 kasus.
Kasus KNC di Pelayanan Medis adalah sebagai berikut:
Kasus 1
Insiden :
Terjadi Kesalahan koreksi gula oleh dr IGD pada Pasien anak usia 9 bln dengan diagnose BP dan Hipoglikemia. Hasil GDS 40 mg/dl diberikan dosis koreksi 10 cc/kg BB,
seharusnya 2-4 cc/ KgBB, tetapi pasien tidak terjadi perburukan, karena kondisi kadar gula pasien tidak stabil.

Penyebab :
 Ketidaktahuan dokter IGD mengenai koreksi gula pada pasien anak, seharusnya 2-4 cc/Kg BB
 Tidak segera melaporkan ke DPJP karena kasus emergency dan dilakukan penanganan terlebih dulu oleh dr IGD

Tindak Lanjut :
 Mensosialisasikan kembali kepada dokter IGD penatalaksanaan kasus hipoglikemi pada anak
Kasus 2
Insidens :
Kesalahan pemberian Chlorampenicol obat tetes mata yang seharusnya obat tetes telinga oleh karena kesalahan penginputan sampai dengan penyerahan obat oleh
petugas apotek dan adanya kesalahan dokter IGD dalam penulisan cara pakai obat tetes mata yang seharusnya tetes telinga

Penyebab :
  Pada penulisan resep oleh dokter IGD tertulis R/ Chlorampenicol tetes telinga, tetapi pada signatur tertulis 3 gtt 1 ods yang seharusnya signatur 3 gtt 1ads
 Petugas Apotek salah saat penginputan sampai dengan penyerahan obat padahal nama obat sudah benar, tetapi kesalahan ada pada penulisan signatur atau cara
pakai
 Petugas apotek tidak mengkonfirmasi kembali obat yang seharusnya diberikan tetapi tetap obat diberikan ke pasien
 Petugas Apotek tidak menanyakan ke pasien mengenai keluhan pasien

Tindak lanjut ;
 Mengingatkan kembali kepada dokter IGD agar lebih teliti dalam menulis resep
 Mengingatkan kembali kepada petugas Apotek agar lebih teliti dalam menginput sampai dengan penyerahan obat
 Mengingatkan kembali petugas apotek apabila terjadi keraguan agar mengkonfirmasi kembali kepada dokter yang bersangkutan dan berinisiatif untuk bertanya kepada
pasien mengenai keluhan pasien

Kasus 3
Insidens
Terjadi kesalahan penulisan nama pasien oleh dr. IGD pada formulir permintaan Radiologi

Penyebab :
 Salah membaca tulisan tangan pada status catatan medik dokter yang ditulis oleh dr IGD lain.
 Tulisan pada status catatan medik yang ditulis oleh dr IGD lain kurang jelas.
 Dokter tidak melihat identitas pasien pada bagian depan status saat menuliskan nama pasien.
 Perawat tidak melakukan cross check identitas pasien antara formulir permintaan radiologi dengan status pasien.
 Petugas Radiologi tidak mencocokkan kembali identitas pasien dengan memanggil pasien sebelum pasien dilakukan tindakan.
 Petugas Radiologi tidak melihat PO di komputer sebelum dilakukan tindakan

3. Presentase kematian pasien di IGD 0,096 % dimana ada 5 kasus kematian di IGD
1) An. Ula 1 tahun diagnosa Diare Akut Dehidrasi Berat + Asidosis Metabolik, Bronkopneumonia. Pasien datang dengan demam 1 minggu, batuk 2 bulan, diare 5 hari,
muntah sering bila diberi minum. KU tampah sakit berat, kesadaran apatis, somnolen, N 160x/m, S 37 C, RR 65 x/m, sesak +, NCH +, retraksi +. Ronchi +/+.Abdomen
turgor menurun, akral dingin. Lab Hb 9,1 mg/dl, HT 27, L 18.300, Tr 708.000. GDS 152. Hasil Astrup Asidosis Metabolik, Elekrolit : Na 134, K 1,3, Cl 96.Dilakukan
Loading cairan 2x sampai BAK, koreksi KCL . Rencana rawat PICU keluarga menolak untuk dirawat di PICU. Pasien apneu, dilakukan intubasi, pasien perburukan
dilakukan RJP dan pemberian epinephrine tidak ada respon . Pasien dinyatakan meninggal 1 ½ jam di IGD

2) An. Florentia 7 bulan diagnosa Prolong Syok , MOF, Diare Akut Dehidrasi Berat + Ensefalitis + Bronkopneumonia, pasien rujukan Balai Pengobatan Yayasan Ikhtiar,
dengan panas 2 hari, muntah dan diare > 10x/hr kejang ada 1x, batuk/pilek 2 hari. KU tampak sakit berat, kesadaran koma, mata cekung, reflek cahaya -/-. nadi tidak
teraba, ronchi +/+. Dilakukan pemberian infus RL loading, stesolid 5mg, pasien apnoe dilakukan intubasi dan RJP, pemberian epinephrin tidak ada respon, pasien
dinyatakan meninggal 15 menit di IGD.

3) Tn. Hendrik 22 th diagnosa Multiple Fraktur Pelvis, Dislokasi Pubis, Perdarahan Intra Abdominal, Susp. Ruptur Uretra dan Ruptur Ureter. Pasien datang dengan
tertabrak container. KU tampak sakit berat, apatis gelisah, TD 90/60 mmHg. N 80x/m, cepat dalam , RR 24x/m, tampak jejas di pinggang, paha kanan, hematom di
perut, akral dingin. Dilakukan infus loading RL 2 kolf, pemasangan korset elastic perban, Dilakukan rontgen pelvis kesan : Multiple Fraktur Pelvis dan dislokasi pubis.

Pemeriksaan USG abdomen, kesan perdarahan intra abdominal, multiple hematom, perdarahan retroperitoneal, Vesica Urinaria tergantung, Susp. Ureter terputus,
Susp. Ruptur Uretra. Pasien sudah dilakukan penanganan kegawatdaruratan dan sudah dilihat oleh dokter bedah Urologi dan dokter Anestesi. Direncanakan untuk
operasi,sebaiknya pada fasilitas yang lebih lengkap, tetapi pasien tidak transportable, sehingga sirkulasi harus diperbaiki dulu. Kondisi pasien perburukan, kesadaran
menurun, saturasi menurun, nadi tidak teraba, dilakukan intubasi, resusitasi cairan, RJP, tidak ada respon dan pasien dinyatakan meninggal 4 jam di IGD.

4) Tn. Nurmizalman 57 tahun diagnosa Suspek Stroke Hemoragik + Cedera Kepala . Pasien datang dalam keadaan tidak sadar, karena jatuh di kamar mandi 3 jam
SMRS. Muntah ada 2x, sebelumnya tangan dan kaki sebelah kiri tidak bisa digerakkan. Riwayat Hipertensi +, Riwayat Stroke th 2009. KU tampak sakit berat, kesadaran
apatis somnolen , GCS 8, TD 220/120, N 80x/m , S 36,3 C.Pupil anisokhor, slem +/+ banyak. Hemiparese ekstremitas sebelah kiri. Dilakukan pemasangan infus NaCl,
pemberian Cedocard 5 mg, pasang gudel, suction slem . Keluarga menolak untuk dirawat di ICU/ CT Scan. Keluarga pasien minta di bawa pulang saja, kondisi
perburukan di IGD , saturasi 02 menurun , keluarga pasien menolak dilakukan resusitasi , pasien bradikardi dan dinyatakan meninggal 4jam di IGD
 5) Ny. Mistariah 40 tahun diagnosa Cedera Kepala Berat dengan EDH + SDH + fraktur os temporal dan parietal kanan . Pasien ditabrak motor saat menyebrang jalan, saat
datang dalam kondisi tidak sadar. KU tampak sakit berat, kesadaran soporokoma, GCS 4 , TD 210/114 mm Hg, N 57x/m, Pupil Anisokhor, R cahaya -/-. Hasil CT scan :
EDH di regio temporal dan parietal kanan disertai fraktur os temporal dan parietal kanan serta cephal hematom di temporoparietal kanan. Lesi countercoup berupa SDH
di parietal kiri dan temporoparietal kiri, Volume 48,72 cc. Brain edema, sinusitis maxilaris kanan, sphenoidalis dan ethmoidalis bilateral. Pasien sudah diberikan
pemberian obat obatan dan penanganan emergency Pasien direncanakan untuk dirawat ICU dan rencana konsul bedah saraf , keluarga pasien meminta perawatan
minimal, pasien perburukan di IGD dan dinyatakan meninggal 5 jam di IGD.

5. Presentase kematian di ICU/PICU 11,4 %, masih diatas standar, dimana ada 11 kasus kematian, dengan 6 kasus pasien ICU dan 5 kasus pasien PICU. Pasien masuk ke
ICU sudah dalam kondisi berat.

6. Presentase pengisian item persetujuan tindakan medis yang lengkap 96,08 % masih sedikit di bawah standar, dimana ketidaklengkapan pada item tanda tangan DPJP.

7. Jumlah berkas rekam medik anestesi pasien pasca operasi yang tidak lengkap diisi oleh dokter ada 2 (dua) berkas rekam medik, yaitu ketidaklengkapan pada tanda tangan
DPJP dan Perawat.

8. Presentasi angka SC 74,2 % masih diatas standar dengan jumlah rujukan bidan untuk tindakan SC ada 13 kasus (4 %). Indikasi SC yang terbanyak bekas SC

Tindak Lanjut :
 Disosialisasikan angka SC perdokter pada rapat SMF Kebidanan
 Diputuskan akan dilakukan audit medik oleh SMF Kebidanan
 Diusulkan honor dokter Obgyn untuk tindakan SC tidak dinaikkan

9. Presentasi kehadiran pasien KTK yang sudah terjadwal 94,5% masih di bawah standar
Tindak lanjut :

Petugas KTK agar lebih memotivasi pasien agar hadir sesuai dengan jadwal yang disepakati .
 ANGKA SC PASIEN ANC
DI RS HERMINA DAAN MOGOT
TW IV TAHUN 2010

JULI AGUSTUS SEPTEMBER TOTAL

NO NAMA DOKTER %
PP SC PP SC PP SC PP SC
7 X 100 % = 100 %
1 Dr. Eka Rusdianto, SpOG - 2 - 1 - 4 - 7
7
7 X 100 % = 100 %
2 Dr. Hendy Mochtar, SpOG - 1 - 5 - 1 - 7
7
3 x 100 % = 100 %
3 Dr. Henry A. Sondakh, SpOG - 1 - 2 - - - 3
3
1 x 100 % = 100 %
4 Dr. Rican Bongguk, SpOG - 1 - - - - - 1
1
19 x 100 % = 90,48 %
5 Dr. Suskhan, SpOG 1 10 1 3 - 6 2 19
21
41 x 100 % = 83,67 %
6 Dr. I. B. Putu Widiarsa, SpOG 3 19 3 8 2 14 8 41
49
5 x 100 % = 83,33 %
7 Dr. Agus Supriyadi, SpOG - 3 - 2 1 - 1 5
6
19 x 100 % = 82,61 %
8 Dr. Binsar R. H. Sitompul, SpOG 2 10 2 5 - 4 4 19
23
18 x 100 % = 81,81 %
9 Dr. Dasep Suwanda, SpOG 1 5 1 5 2 8 4 18
22
9 x 100 % = 81,81 %
10 Dr. N. K. Hie, SpOG 1 5 - 1 1 3 2 9
11
 4 x 100 % = 80 %
11 Dr. Daniel Sangian, SpOG - 2 - 2 1 - 1 4
5
17 x 100 % = 73,91 %
12 Dr. Dewi H. Rahajoe, SpOG 2 7 1 6 3 4 6 17
23
23 x 100 % = 67,65 %
13 Dr. N. K. Yeni Dana Sari, SpOG 1 7 7 12 3 4 11 23
34
6 x 100 % = 66,67 %
14 Dr. Yusuf Manga, SpOG 1 3 - 2 2 1 3 6
9
4 x 100 % = 66,67 %
15 Dr. Dyah Irawati, SpOG 2 2 - - - 2 2 4
6
4 x 100 % = 66,67 %
16 Dr. Katrina, SpOG - 2 1 1 1 - 2 4
6
4 x 100 % = 57,14 %
17 Dr. Budi Maryanto, SpOG 1 2 - 1 2 1 3 4
7
32 x 100 % = 56,14 %
18 Dr. Adi Sutjahyono, SpOG 8 10 8 16 9 6 25 32
57
1 x 100 % = 50 %
19 Dr. Sanusi, SpOG 1 - - 1 - - 1 1
2
5 x 100 % = 35,71 %
20 Dr. Syarifah Chairani, SpOG 3 2 3 1 3 2 9 5
14
 INDIKASI SC TW IV 2010
RS HERMINA DAAN MOGOT
NO INDIKASI SC JUMLAH % KETERANGAN
1 Bekas SC 62 25,83 %
2 APS 36 15 %
3 KPD 21 8,75 %
4 Gagal Induksi 19 7,92 %
5 CPD 18 7,5 %
6 Gawat Janin 16 6,67 %
7 Oligohidramnion 13 5,42 %
8 Letak Sungsang 9 3,75 %
9 Letak Obligue 8 3,33 %
10 PEB 5 2,08 %
11 PTM 5 2,08 %
12 SC Steril 5 2,08 %
13 Myoma 4 1,67 %
14 Gemelli 3 1,25 %
15 Myoma 3 1,25 %
16 IUGR 2 0,83 %
17 PLR 2 0,83 %
18 PPT 2 0,83 %
19 Solutio Plasenta 2 0,83 %
20 Condiloma 1 0,42 %
21 Eklampsi 1 0,42 %
22 HDK 1 0,42 %
23 Malposisi 1 0,42 %
24 PJT 1 0,42 %
TOTAL 242 74,2%