NURSING EARLY WARNING

SCORE SYSTEM (NEWSS)

dan Code Blue
 Kejadian gawat darurat biasanya berlangsung cepat
dan tiba-tiba sehingga sulit memprediksi kapan
terjadinya
 Henti jantung merupakan salah satu penyebab
panggilan code blue di rumah sakit.
 Henti jantung di rumah sakit biasanya didahului oleh
tanda-tanda yang dapat diamati, yang sering muncul
6 s.d. 8 jam SEBELUM henti jantung terjadi.
(Duncan & McMullan, 2012).
Andrew dan Waterman (2001) menyatakan bahwa EWS dapat
digunakan sebagai alat untuk mengatasi masalah klinis pasien
dan hambatan dalam berkomunikasi, karena tools ini
memberikan perawat kesempatan untuk mempresentasikan
dan bertindak sesuai dengan kondisi pasien.
 Bagaimana cara
MENINGKATKAN
ANGKA
KESELAMATAN HENTI JANTUNG?
1.CegahTerjadinya Cardiac Arrest:
Deteksi Perburukan kondisi pasien
Tangani perburukan sebelum henti jantung
terjadi
2.Jika Terjadi Cardiac Arrest lakukan High
Quality CPR
 WAKTU KRITIS

Clinical death : tidak ada nafas

(Mati klinis) dan nadi

Brain damage : setelah 4 - 6 menit

(Kerusakan otak)

Biological death : setelah 10 menit

(Mati biologis)
Golden time
 Salah satu peran TRADISIONAL
perawat adalah“surveillance”.
Meliputi:
Memeriksa perubahan kondisi pasien
Mendeteksi perburukan kondisi
pasien secara dini
Melakukan Pencegahan terhadap
cedera dan kesalahan/ kelalaian
(Rogers et al, 2008 )
 Selama lebih dari 100 tahun, perawat telah melakukan
“surveillance“ dengan melakukan pemeriksaan TTV:
1. SuhuTubuh,
2. Nadi,
3. TekananDarah,
4. FrekuensiNapas,
 PemeriksaanTambahan:
1. SaturasiOksigen
2. Nyeri
3. Kesadaran
4. Urine Output
(Ahrens, 2008).
EWSS adalah sebuah sistem skoring fisiologis yang
umumnya digunakan di unit medikal bedah sebelum
pasien mengalami kondisi kegawatan
NEWSS melengkapi sistem Tim Medik Reaksi Cepat
(Rapid Response Team) dalam menangani kondisi
kegawatan pada pasien atau biasa kita kenal dengan
istilah code blue
 ? ?
?
NEWSS dapat digunakan pada pasien anak ataupun
dewasa dengan parameter yang berbeda.
1.Pada pasien dewasa parameter yang dinilai :
Frekuensi Nadi; Tekanan Darah Sistolik; Laju
Pernapasan; Tingkat Kesadaran dan Suhu Tubuh.
2.Pada pasien anak parameter yang dinilai : Perilaku;
Status Kardiovaskular dan Status Pernapasan
S
K  Setiap parameter diberikan skor dengan rentang
O 0-3.
R  Jumlah skor dari seluruh parameter kemudian
I diberikan kode warna dan memiliki algoritme
N yang harus dilakukan oleh perawat
G
 NEWSS Pasien Dewasa

3 2 1 0 1 2 3
Frekuensi
Pernapasan   <8 8 9-17 18-20 21-29 >30
x/menit
Frekuensi
Nadi   <40 40-50 51-100 101-110 111-129 >130
x/menit
Tekanan
darah
<70 71-80 81-100 101-159 160-199 200-220 >220
Sistolik
(mmHg)
Tingkat Respon Respon Alert/ Gelisah Onset baru
Kesadaran Tidak
terhadap terhadap Compos atau gelisah atau  
respon
nyeri suara Mentis Bingung bingung
Suhu Tubuh 35.05- 36.05- 38.05-
(oC)   <350C >38.50C  
360C 38.0C 38.50C
       
Hijau Kuning Orange Merah
0-1 2-3 4-5 >6
 NEWSS Pasien Anak
  0 1 2 3
Perilaku Sesuai Cenderung murung/ Sensitif Letargik/ Bingung/
diam Penurunan respon
terhadap nyeri
Kardio Pink atau Pucat atau CRT 3 Abu abu/ Biru Abu abu/ Biru, mottled
vaskular CRT 1-2 detik detik CRT 4 detik atau CRT>5 atau Taki
Tekanan darah Takikardia: Nadi Kardi, Nadi lebih tinggi
sistolik 10 mmHg di lebih tinggi/rendah atau lebih rendah 30
atas atau di bawah 10 kali/menit kali/menit
nilai normal
Respirasi Normal tidak RR >10 di atas RR>20 di atas 5 di bawah normal
ada retraksi normal, normal, terdapat dengan retraksi dan atau
menggunakan otot retraksi dada grunting (mendengkur)
otot aksesoris
pernapasan
Hijau Kuning Orange Merah Nilai normal sesuai Usia
Frekuensi Nadi Tekanan Darah Frekuensi
0-2 3 4 >5 Usia
(x/menit) Sistolik (mmHg) Napas (x/menit)
0-3 bulan 100 -180 50 60
4-12 bulan 100 - 180 60 50
1-4 tahun 90 - 160 70 40
5-12 tahun 80 - 140 80 30
>12 tahun 60 - 130 90 30
 Pasien dalam kondisi stabil
HIJAU Pengkajian ulang harus dilakukan oleh Perawat
Primer/ PJ Shift. Jika skor pasien akurat maka perawat
A primer atau PP harus menentukan tindakan terhadap
L kondisi pasien dan melakukan pengkajian ulang setiap
G 2 jam oleh perawat pelaksana. Pastikan kondisi pasien
O KUNING tercatat di catatan perkembangan pasien
R Pengkajian ulang harus dilakukan oleh Perawat
I Primer/ PJ Shift dan diketahui oleh dokter jaga residen.
T Dokter jaga residen harus melaporkan ke DPJP dan
memberikan instruksi tatalaksana pada pasien
M
ORANGE tersebut. Perawat pelaksana harus memonitor tanda
E vital setiap jam.

NEWS Aktifkan code blue, TMRC melakukan tata laksana

kegawatan pada pasien, dokter jaga dan DPJP
S
diharuskan hadir disamping pasien dan berkolaborasi
MERAH untuk menentukan rencana perawatan pasien
selanjutnya. Perawat pelaksana harus memonitor
tanda vital setiap jam
 RSCM
FORMULIR OBSERVASI TERINTEGRASI PASIEN
GAWAT DARURAT

RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo

Jl.Diponegoro 71. Jakarta Pusat
Telp: (021)3918301 Fax: (021)3148991

Tanggal Masuk IGD:………………………20…….. Pukul:……………..

Tekanan
Kategori Skala Resiko Neurologi Kesada Konfirmasi
Darah Nadi RR Suhu Sat.O₂ EKG Instruksi Medis Implementasi
NEWSS Nyeri Jatuh -ran
Jam S D GCS Pupil Perawat Dokter
/ /
mmhg mmhg ⁰C %         KA KI            
menit menit
         
         
 
         
                                   
         
         
         
                                     
         
         
         
                                     

Terima Kasih Atas Kerjasamanya telah mengisi formulir

dengan benar dan jelas
0599/rev00/IGD/2013
 Code blue adalah isyarat yang digunakan dalam rumah sakit
yang menandakan adanya seorang pasien yang sedang
mengalami serangan jantung (Cardiac Arrest) atau
mengalami situasi gagal nafas akut (Respiratory Arrest) dan
situasi darurat lainnya yang menyangkut dengan nyawa
pasien
 Penanganan Code Blue memerlukan suatu rangkaian
prosedur dan protokol dari tim yang mempunyai pelatihan
khusus terhadap situasi tersebut, sebuah tim respon cepat
dengan tanggap darurat terhadap upaya penyelamatan nyawa
pasien pada tahap yang sangat kritis.
• Panggilan Code Blue
Panggilan code blue adalah panggilan aktivasi
sistem code blue oleh petugas yang mendapatkan
pasien dengan ancaman kegawatan atau kejadian
henti jantung dan henti napas

• Tim code blue

Tim medis yang siap dipanggil setiap saat untuk
melakukan pengelolaan pasien yang mengalami
kondisi kritis akut di RS.
  Sistem Code blue saat ini
digunakan untuk melakukan
pengelolaan pasien yang
Tidak Hanya mengalami kondisi kritis akut di
Henti nafas & Rumah Sakit
 Kondisi kritis akut
Henti Jantung
Perubahan kondisi fisiologis tubuh
yang merupakan ancaman atau
kejadian yang harus diatasi
segera untuk mencegah
morbiditas dan mortalitas
Code Blue tidak diaktifkan pada kondisi atau area :

• DNR
• Fase terminal Informed
Pasien penyakit Concent Sudah
• Paliatif Care Dilakukan

• Kamar Operasi BLS & ALS

Jenis • ICU
dilakukan tanpa
mengaktifkan
Ruangan • Catheterisasi
Jantung
Code Blue
System
 Komponen System Code Blue

SDM

FASILITAS
Code SISTEM
(sarana &
Prasarana)
Blue KOMUNIKASI &
KOORDINASI
System

Transfortasi KOMITMEN
Komponen SDM

Tindakan cepat dan tepat

Penatalaksanaan Code Blue tidak dapat dilakukan
seorang diri

Call For Help

1. Komunikasi Gedung
(Sentral)
• Operator
mengumumkan
“Code Blue di
lantai…. kamar ….”
(2x)
2. Komunikasi antar
ruangan
 Cardiac Arrest Team

Team Leader A&B

Airway C
Breathing
Circulation
C
Documentation
D
TL
 Airway Management
• Menerima laporan ETT Insertion Airway &
Breathing set
singkat kejadian
• Meninjau catatan medis
sebelumnya
Defibrillation
• Memimpin jalannya Defibrillator
Chest
resusitasi compression
IV line Troley
• Mengatur peran Fluid Emergen
anggota tim Drugs cy

DOKTER, PERAWAT Team Documentation

TERLATIH
leader
 Airway Management Airway &
• Mempertahankan jalan ETT Insertion Breathing Set
napas
• Memberikan oksigen
• Memberikan bantuan Defibrillation
napas manual Defibrillator
Chest
• Melakukan auskultasi compression
IV line Trolley
suara napas Fluid Emerge
• Mempersiapkan set Drugs ncy
intubasi endotrakheal
• Melakukan intubasi
Team Documentation
endotrakheal
leader
DOKTER, PERAWAT
TERLATIH
• Memasang papan Airway Management
ETT insertion Airway &
resusitasi Breathing set
• Memeriksa nadi pasien
• Melakukan kompresi Defibrillation
jantung Defibrillator
Chest
• Memasang lead monitorcompression
IV line Trolley
EKG, pulse oxymetri Fluid Emerge
• Memasang akses intravena Drugs ncy

• Melakukan pengambilan sampel

gas darah Team Documentation

leader
DOKTER,
PERAWAT
• Mempersiapkan obat- Airway Management
ETT insertion Airway &
obatan: adrenalin, SA, Breathing set
amiodaron, lidokain
• Memberikan cairan dan
Defibrillation
obat-obatan Defibrillator
Chest
• Menyiapkan defibrillator compression
• Melakukan defibrilasi IV line Fluid
Drugs
atau kardioversi Troley
Emergency

Team Documentation
DOKTER,
leader
PERAWAT
 Peran Penanggung Jawab Dokumentasi
Airway Management
• Mengidentifikasi ETT insertion Airway &
pasien dan Breathing set
penyakitnya
• Mencatat
Defibrillation
kondisi/tanda vital Defibrillator
pasien Chest
• Mencatat setiap compression
IV line Trolley
tindakan resusitasi Fluid emergency
• Melaporkan kepada Drugs
team leader
• Membuat laporan
resusitasi Team Documentation

PERAWA leader
T
 Menjaga ketertiban Airway Management
ETT insertion Airway &
ruangan (menutup tirai)
Breathing set
 Menenangkan pasien lain
 Memberitahu/telepon
keluarga pasien Defibrillation
 Menghubungi/telepon Defibrillator
Chest
dokter penanggung jawab compression
 Menghubungi HCU/ICU IV line Trolley
Fluid emergency
 Menyiapkan transportasi Drugs
ke HCU/ICU
 Laporan insidens
Team Documentation

leader
• Prioritas untuk menangani kondisi kegawatan
• Bertanggung jawab dengan tugas peran
masing-masing
dan
•Tidak melimpahkan ke orang lain dengan
tugas
alasan yang tidak baik

Komitmen Pimpinan
 Kesediaan tempat ruang intensive
 Trolley emergency LENGKAP
• Set Intubasi
• Defibrilator
• Obat-obatan emergency
• Pacemaker
• EKG
• Ambu bag
• Oksigen
• dll
• Transfortasi ke ruang intensive
• Akses ke fasilitas pelayanan kesehatan yang
lebih lengkap  Post Cardiac Arrest Care
 POLA TIM CODE BLUE

1. Pola Sentralisasi
Tim code blue dengan anggota lengkap stanby untuk
seluruh area RS (banyak gedung)
2. Pola 1 atap
Tim code blue diambil dari petugas yang sedang
bertugas ,diambil dari beberapa ruangan ditambah
dokter jaga
3. Pola 1 lantai
Tim code blue terdiri dari dokter jaga dan perawat yang
sedang tugas saat terjadi code blue. Tim code blue
(perawat) berasal dari satu lantai. --> satu lantai terdiri
dari beberapa ruang rawat
lebih baik mencegah ...
cardiac arrest”
Dalam

Rumah
Sakit

Luar
Rumah
Sakit