Early Warning System (EWS)

 Henti jantung merupakan salah satu penyebab panggilan code

blue di rumah sakit.
 Henti jantung di rumah sakit biasanya didahului oleh tanda-
tanda yang dapat diamati, yang sering muncul 6 s.d. 8 jam
SEBELUM henti jantung terjadi.
 (Duncan & McMullan, 2012).
 Bagaimanacara
MENINGKATKAN
ANGKA
KESELAMATAN
HENTI JANTUNG??
Strategi:
1.CegahTerjadinya Cardiac Arrest:
 Deteksi Perburukan kondisi pasien
 Tangani perburukan sebelum henti jantung terjadi
2.JikaTerjadi Cardiac Arrest lakukan High Quality CPR
 Cegah terjadinya Cardiac Arrest
Salah satuperanTRADISIONAL perawat adalah“surveillance”.
Meliputi:
 Memeriksa perubahan kondisi pasien,
 Mendeteksi perburukan kondisi pasien secara dini, dan
 Melakukan pencegahan terhadap cedera dan kesalahan/
kelalaian (Rogers et al, 2008).
Selama lebih dari 100 tahun, perawat telah melakukan “surveillance“ dengan
melakukan pemeriksaan TTV:
 SuhuTubuh,
 Nadi,
 TekananDarah,
 FrekuensiNapas,
 PemeriksaanTambahan:
 SaturasiOksigen
 Nyeri
 Kesadaran
 Urine Output
 (Ahrens, 2008).
Hipertermia ataupun hipotermia merupakan penanda yang sensitif untuk
menunjukkan kondisi akut dan adanya gangguan fisiologis. Khususnya
pada Anak-Anak/ bayi/ neonatus, perubahan suhu tubuh sangat
berpengaruh terhadap kondisi fisiologis
Terdapat 3 jenis data suhu tubuh
 Core Temperature (SuhuIntiTubuh)
 Yang dirasakan pasien
 Surface Temperature (Suhu PermukaanTubuh)
 Perawat harus mengidentifikasi data sesuai dengan kondisi klinis dan
penyakit pasien
Takikardi:
 sepsis atau hipovolume
 Gagal Jantung
 Demam
 Nyeri atau distress
 Aritmia
 Gangguan metabolic
 Hipertiroid
 Efek obat-obatan
Bradikardi
 Normal pada kondisi tertentu
 Obat-obatan: Beta-blocker
 Hipothermia,
 Depresi SSP
 Hypothyroidism
 EKG: Heart block.
Hipotensi merupakan tanda yang penting dalam mengkaji derajat
keparahan dan kegawatan penyakit.
Hipotensi menunjukkan adanya perubahan sirkulasi:
 Sepsis atau hipovolume,
 Gagal Jantung atau gangguan irama jantung,
 Depresi SSP,
 Efek obat-obatan antihipertensi.
 Perhatian: terdapat beberapa orang yang secara alami memiliki
tekanan darah sistolik yang rendah (<100 mmHg) tanpa ada
keluhanPeriksa parameter lainnya dan Kaji riwayat pemeriksaan
sebelumnya
 Hipertensi merupakan salah satu factor risiko penyakit
kardiovaskular (PJK, Stroke)
 Hipertensi tidak selalu menunjukkan kondisi akut yang
menunjukkan kegawatan
 Hipertensi berat, sistolik≥200 mmHg, dapat terjadi karena
nyeri atau distress lainnya
 Sangat penting untuk memastikan apakah perburukan pasien
disebabkan oleh hipertensi atau diperburuk dengan hipertensi
Peningkatan laju nafas merupakan gejala yang menujukkan
adanya kondisi akut dan distress
Dapat disebabkan karena
 Nyeri dan distress
 Infeksi paru
 Gangguan system syaraf pusat
 Gangguan Metabolik: asidosis metabolik
 Penurunan laju nafas merupakan indicator penurunan
kesadaran
Tingkat kesadaran merupakan indicator yang penting dalam
mendeteksi perburukan pasien

GCS
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa TTV tidak secara
konsisten dikaji, dicatat dan diinterpretasikan
 Penyebab hal ini adalah:
 Tingginya beban kerja
 Menurunnya kesadaran thd pentingnya monitoring TTV
 Tidak jelasnya kewenangan dalam pengambilan keputusan
 (Rose, 2010)
 Bagaimana pengalaman Anda???
 TTV diisi dengan mengandalkan INGATAN???
 TTV diisi sebelum waktunya???
 Hasil pemeriksaan hanya dicatat, tidak dianalisis???
Berdasarkan hal tersebut maka perlu adanya suatu mekanisme
untuk meningkatkan mutu pemantauan TTV terutama dalam
menginterpretasikan dan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring

NEWSS
(Nursing Early Warning Scoring System)
 Early warning system (EWS) adalah pengenalan
dini kegawatdaruratan pasien rawat inap
 Tujuan
 Mengurangi jumlah panggilan code blue pada pasien
yang dirawat di bangsal.
 Pasien cepat masuk PICU sehingga angka intubasi
emergensi dan kematian di PICU berkurang
 Failure to rescue adalah ketidakmampuan
menyelamatkan pasien yg disebabkan oleh
 Tidak mengenali tanda-tanda awal kegawatan
 Ketidakmampuan melakukan tindakan pada saat
pasien mengalami perubahan kondisi klinis
 Situation
 Background
 Assesment
 Recommendation
 Situation: mengidentifikasi kondisi klinis pasien berdasarkan
masalah yang ada pada pasien
 Background: mengumpulkan informasi yg diperlukan
berdasarkan diagnosis, pengobatan, tanda vital, hasil
laboratorium dan radiologi, dan kode status pasien
 Assessment: melakukan penilaian terhadap situasi yang
dihadapi saat ini
 Recommendation: apa yang harus dilakukan atau rencana
tata laksana
The EWS Tools
 Sistem skoring fisiologis dalam menganalisis hasil
pemeriksaan TTV untuk mendeteksi perubahan/ perburukan
kondisi pasien
 Melengkapi sistem TMRC dalam menangani kondisi
kegawatan pada pasien
 Fokus kepada mendeteksi kegawatan sebelum hal tersebut
terjadi
(Duncan & McMullan, 2012)
 NEWSS Pasien Dewasa
3 2 1 0 1 2 3
Frekuensi <8 8 9-17 18-20 21-29 >30
Pernapasan/
menit
Frekuensi <40 40-50 51-100 101-110 111-129 >130
Nadi/ menit
Tekanan darah <70 71-80 81-100 101-159 160-199 200-220 >220
Sistolik
Tingkat Coma Stupor Somnolen Compos Apatis Acute
Kesadaran Mentis Confusional
States/
Delirium
Suhu Tubuh <35oC 35.05- 36.05- 38.05- >38.5oC
36oC 38.oC 38.5oC

Hijau Kuning Orange Merah

0-1 2-3 4-5 >6
 NEWSS Pasien Anak
0 1 2 3
Perilaku Sesuai Cenderung murung/ Sensitif Letargik/ Bingung/
diam Penurunan respon
terhadap nyeri
Kardio Pink atau Pucat atau CRT 3 Abu abu/ Biru Abu abu/ Biru, mottled
vaskular CRT 1-2 detik CRT 4 detik atau CRT>5 atau Taki
detik Tekanan darah Takikardia: Nadi Kardi, Nadi lebih tinggi
sistolik 10 mmHg di lebih tinggi/rendah atau lebih rendah 30
atas atau di bawah 10 kali/menit kali/menit
nilai normal

Respirasi Normal tidak RR >10 di atas RR>20 di atas RR: 5 di bawah normal
ada retraksi normal, normal, terdapat dengan retraksi dan
menggunakan otot retraksi dada atau grunting
otot aksesoris (mendengkur)
pernapasan

Hijau Kuning Orange Merah

0-2 3 4 >5
 Nilai Normal Sesuai Usia
Frekuensi
Frekuensi Nadi Tekanan Darah
Usia Napas
(x/menit) Sistolik (mmHg)
(x/menit)
0 - 3 bulan 100 – 180 50 60
4 - 12 bulan 100 – 180 60 50
1 - 4 tahun 90 – 160 70 40
5 - 12 tahun 80 – 140 80 30
>12 tahun 60 – 130 90 30
Hijau : Pasien dalam kondisi stabil
Kuning : Pengkajian ulang harus dilakukan oleh Perawat Primer/ PJ Shift. Jika skor pasien
akurat maka perawat primer atau PP harus menentukan tindakan terhadap kondisi
pasien dan melakukan pengkajian ulang setiap 2 jam oleh perawat pelaksana. Pastikan
kondisi pasien tercatat di catatan perkembangan pasien
Orange : Pengkajian ulang harus dilakukan oleh Perawat Primer/ PJ Shift dan diketahui oleh
dokter jaga. Dokter jaga harus melaporkan ke DPJP dan memberikan instruksi
tatalaksana pada pasien tersebut. Perawat pelaksana harus memonitor tanda vital
setiap jam.
Merah : Aktifkan code blue, TMRC melakukan tatalaksana kegawatan pada pasien, dokter jaga
dan DPJP diharuskan hadir disamping pasien dan berkolaborasi untuk menentukan
rencana perawatan pasien selanjutnya. Perawat pelaksana harus memonitor tanda vital
setiap jam
 Perawat dan Dokter Jaga sebagai “aktor” utama
 Pemantauan tingkat kesadaran dan TTV harus dilakukan
sesuai standar
 DPJP HARUS siap dihubungi dan hadir ketika diperlukan
 Kelengkapan pengisian Lembar Observasi Baru
 Ketepatan Skoring NEWSS
 Ketepatan tatalaksana pasien sesuai algoritme NEWSS
 Keluarga seringkali lebih mengenali anaknya. Dengar dan perhatikan keluhan pasien.

Px masuk bangsal

Asses/reasses dengan PEWS score

PEWS Total PEWS score Pews Pews

score PEWS 3 di kategori score 4 score 5
0-2 score 3 manapun
Laporkan perubahan klinis ke
Laporkan dr jaga 
perawat supervisor, dr jaga dan DPJP
DPJPmemberikan
Laporkan dr jaga adanya advise
Ulangi PEWS pada perubahan klinis Kolaborasikan langkah
pemeriksaan rutin selanjutnya dengan
berikutnya Kolaborasikan langkah
seluruh tim perawatan
Kolaborasikan selanjutnya dengan
langkah selanjutnya seluruh tim perawatan
dengan seluruh tim Hubungi tmrc, DPJP, dan dr jaga
perawatan
Dokumentasikan Jika masih diperlukan, lapor
dan re-asses ulang ke perawat supervisor Kolaborasikan langkah
Dokumentasikan dan tentukan waktu setelah intervensi dan DPJPatau hubungi TMRC selanjutnya dengan seluruh tim
untuk penilaian ulang berikutnyta perawatan
 Code Blue Dewasa

Call center TMRC / Code Blue

Code Blue Anak
Call center TMRC / Code
Blue
 Code Blue bayi

Call center TMRC / Code Blue

Terima Kasih