EARLY WARNING SIGN of deterioration

in a MEDICAL SURGICAL patient’s

Ns. Winda Yuniarsih., MKep., Sp.Kep.MB

MENGAPA ?????
 Latar Belakang
Sejumlah pasien di luar area perawatan kritis
mengalami kejadian kritis laporan pasien
tiba-tiba apnoe dan meninggal

Di bbrp unit perawatan 

pemeriksaan TTV minimal tiap 12

jam pada pasien non intensif Identifikasi awal

care perburukan klinis pada

Tindak lanjut hasil TTV kritis : pasien rawat inap

kritikal thinking? Pelaporan? Dokumentasi ? penting

Kelainan TTV dapat diamati
 cardiac arrest dan
kematian yang tak terduga
 Perawat adalah orang pertama yang
mengenali perburukan kondisi pasien dan
siaga memberikan bantuan yg sesuai (Adam &
Osborne, 2005)
 Lamanya respons yang diberikan staf
ruangan bervariasi, yang merupakan hal
yang tidak dapat diterima (Rich, 1999)
 Standar Akreditasi International
JCI Edisi 5

COP.3.1 – Deteksi Dini Perburukan Kondisi Pasien

(NEW STANDARD)
 Perawat harus dilatih untuk dapat mengenali dan
berespon terhadap perubahan kondisi pasien
 RS mengembangkan pendekatan sistematis prosedur
deteksi dini perburukan kondisi pasien
 Pengembangan & penerapan kriteria tsb harus
menggambarkan tanda peringatan dini perburukan
kondisi pasien
 Standar Akreditasi International
JCI Edisi 5

COP.3.1 – Deteksi Dini Perburukan Kondisi Pasien

(NEW STANDARD)

Berdasarkan kriteria tsb, perawat harus dpt

mencari bantuan awal terhadap perburukan
kondisi pasien
Pasien dan keluarga harus di informasikan
bagaimana mencari bantuan ketika terjadi
perburukan kondisi
 Measurable Elements of COP.3.1
1. RS mengembangkan dan menerapkan proses yang sistematis
agar staf dapat mengenali dan berespons thd perburukan
kondisi.
2. RS mengembangkan dan menerapkan metoda
pendokumentasian criteria tanda awal perburukan kondisi
pasien dan kapan harus mencari bantuan lanjut
3. Berdasarkan kriteria yg telah dibuat oleh RS, perawat harus
melakukan tindakan tertentu sesuai dng kondisi pasien .
4. RS harus menginformasikan kepada pasien dan keluarga
bagaimana mereka mencari bantuan pada saat terjadi
perburukan kondisi pasien.
 TUJUAN

Mencegah cardiopulmonary arest dan

mengurangi angka kematian
Membantu petugas dan RS untuk
memprioritaskan dan meningkatkan keselamatan
pasien
 CRITICAL REVIEW
• Beberapa pasien memperlihatkan tanda-tanda &
gejala kerusakan klinis yang tidak ditangani sebelum
serangan jantung (Duncan & McMullan, 2012)
• Pasien kritis memiliki morbiditas & mortalitas yang
tinggi (Gwinnutt, 2006)
• Pasien rawat inap yang mengalami cardiorespirasy
arrest sering menunjukan tanda vital yang abnormal
beberapa saat sebelum tindakan atau event tertentu
(Goldhill dan McGinley, 2005).
 CRITICAL REVIEW
• Pengawasan terhadap tanda tanda klinis tertentu
dapat membantu mengurangi kemungkinan cardiac
arrest (Leary dan Ridley, 2003)
• Mengenali ciri-ciri dengan cepat dan
penatalaksanaan dini yg sesuai pada pasien beresiko
kritis dpt membantu mencegah perburukan lebih
lanjut & memaksimalkan peluang untuk sembuh
(Grinutt, 2006)
• Scoring Peringatan dini (early warning scored) dapat
digunakan untuk pengambilan keputusan klinis
 CRITICAL REVIEW
The Critical Care Stakeholder Forum (2005)
mengidentifikasi masalah utama penyebab
keterlambatan dalam identifikasi dan rujukan:
 Kurangnya observasi dan supervisi di bangsal umum
 Kurang pengetahuan tentang penyakit kritis
 Kegagalan menilai kedaruratan klinis, keterampilan dan
pengetahuan yang tidak memadai
 Standar dokumentasi yang rendah
 Mengapa EWS???
 Pendekatan proaktif dapat menghindari kebutuhan perawatan
di unit perawatan kritis (ICU), mengurangi mortalitas &
morbiditas pada pada pasien yg datang ke RS (McQuillan et al,
1998, McGloin et al, 1999, Young et al, 2003)
 Endacott et al (2009) mengeksplorasi kegiatan dan outcomes
pasien ICU & menemukan angka kematian di ICU berkurang,
juga angka re-admissions pasien. Penelitian ini juga
mengidentifikasi peningkatan komunikasi, pengetahuan,
keterampilan dan kepercayaan diri perawat dalam
melakukan keperawatan kritis
 CRITICAL REVIEW
• Andrew dan Waterman (2001)
menyatakan bahwa EWS dapat
digunakan sebagai alat untuk mengatasi
masalah klinis pasien dan hambatan
dalam berkomunikasi, karena tools ini
memberikan perawat kesempatan untuk
mempresentasikan dan bertindak
sesuai dengan kondisi pasien.
E EWSS adalah sebuah sistem skoring
W fisiologis yang umumnya digunakan di
unit medikal bedah sebelum pasien
S mengalami kondisi kegawatan
S
 ESW
 Dikembangkan sebagai alat yang
memungkinkan staf diruang perawatan
untuk menggabungkan observasi reguler
utk menghasilkan skor fisiologi total (Sharpley
& Holden, 2004)
 Perburukan fisiologis yang umum terjadi
pada pasien kritis, dapat terdeteksi dengan
observasi ruangan yang sederhana (Goldhill,
2001)
 SKORING EWSS
ALGORITMA TINDAKAN

E
W
S
S Berdasarkan hasil
skoring
pengkajian pasien
 Metoda Early Warning Score System

EWSS melengkapi sistem Tim Medik Reaksi Cepat

(Rapid Response Team) dalam menangani kondisi
kegawatan pada pasien atau biasa kita kenal dengan
E istilah code blue

W
S
S
 BAGAIMANA MENGGUNAKAN EWSS ?

1.EWSS dapat digunakan pada pasien anak ataupun

dewasa dengan parameter yang berbeda.
2. Pada pasien dewasa parameter yang dinilai : Frekuensi
Nadi; Tekanan Darah Sistolik; Laju Pernapasan; Tingkat
Kesadaran, Suhu Tubuh dan saturasi O2.
3. Pada pasien anak parameter yang dinilai : Perilaku;
Status Kardiovaskular dan Status Pernapasan
 Mengapa Vital Sign?
• Tanda-tanda klinis perburukan kondisi
biasanya serupa apapun penyakit yang
mendasarinya, yg mencerminkan gangguan
pada fungsi pernafasan, kardiovaskuler &
neurologis (Nolan et al, 2005)
• Identifikasi tanda klinis yg abnormal
merupakan pusat dlm mengidentifikasi secara
objektif pasien yang beresiko mengalami
perburukan (Buist et al, 1999)
 Early Warning Scoring System
S
C
O
R
I 1. Setiap parameter diberikan skor
dengan rentang 0-3.
N 2. Jumlah skor dari seluruh parameter
kemudian diberikan kode warna
G dan memiliki algoritme yang harus
dilakukan oleh perawat.
N
E
W
Metode:
S National Early Warning
Score ( NEWS )
N
E
W
Metode:
S National Early Warning
Score ( NEWS )
Tabel EWSS (Duncan & McMullan) 2012)
 • Pasien dalam kondisi stabil
HIJAU
A
L • Pengkajian ulang dilakukan oleh PP/ PJ Shift. Jika skor
akurat, PP harus menentukan tindakan thd kondisi pasien
G KUNING dan pengkajian ulang dilakukan tiap 2 jam. Pastikan
kondisi pasien tercatat di catatan perkembangan pasien
O
• Pengkajian ulang harus dilakukan oleh PP/ PJ Shift dan
R ORANGE
diketahui oleh dokter jaga/PPDS. Dokter jaga/PPDS harus
melaporkan ke DPJP dan memberikan instruksi tatalaksana
I pada pasien tersebut. Perawat harus memonitor tanda
vital setiap jam
T
• Aktifkan code blue, TIM melakukan tata laksana kegawatan pada
M pasien, dokter jaga dan ATAU DPJP diharuskan hadir disamping
MERAH pasien dan berkolaborasi untuk menentukan rencana perawatan
E pasien selanjutnya. Perawat pelaksana harus memonitor tanda
vital setiap jam

(Duncan & McMullan, 2012)

 Implementasi EWSS
 Memberikan kode warna di lembar
observasi tanda tanda vital sesuai
dengan parameter dalam EWSS.
 Jika hasil pengukuran tanda vital
berada pada area yang berwarna,
maka perawat harus menghitung skor
EWSS dan melakukan tata laksana
sesuai algoritme.
 Implementasi EWSS
 Penandaan area berwarna di grafik tanda
vital bertujuan untuk memudahkan perawat
menentukan waktu melakukan skoring
EWSS.
 Penerapan EWSS sangat terkait erat
dengan peran perawat dalam melakukan
observasi harian tanda tanda vital
 Sistem kriteria panggilan didasarkan pd
observasi rutin, yg mengaktifkan suatu
respons ketika tercapai nilai fisiologis yg
ekstrim (Lee et al, 1995, Goldhill et al, 1999)
 Keuntungan EWS
Sederhana  hanya alat pemantauan dasar
Dapat diulang antar pengamatan yg berbeda
Dapat diterapkan pada tim multiprofesional
Membutuhkan staf terlatih yang minimal
 Best Practice EWS
• Skor EWS harus menggambarkan perubahan yg
tdk terlihat pada suatu kondisi
• Bagan EWS harus mudah diikuti & desain tdk
rancu
• Penerapan hrs direncanakan & dikoordinasikan
• Lakukan audit EWS pd insiden tertentu bila
kriteria pemanggilan tdk dilakukan
• Hrs terdapat pendidikan berkelanjutan bagi staf
 Kesimpulan
1. Berikan perawatan utk pasien kritis atau yg beresiko
perburukan klinis di ruang yg sesuai
2. Pasien kritis memerlukan observasi teratur
3. Gunakan sistem skor peringatan dini (EWSS) utk
mengidentifikasi pasien kritis/beresiko mengalami
perburukan klinis
4. Gunakan sistem lembar observasi ESW utk pemeriksaan &
pendokumentasian secara teratur
5. RS hrs memiliki kebijakan yg jelas & spesifik utk
mengidentifikasi pasien dng resiko perburukan klinis
6. Seluruh staf klinis harus dilatih utk mengenali, memantau dan
menatalaksana pasien kritis/beresiko perburukan klinis