Doni Saputra

Program Pendidikan Dokter Spesialis 1

RSUP dr.M.Djamil, FK UNAND
Padang 2014
 • Hepatitis virus
• Hepatitis toksik karena obat – obatan
• Perlemakan hati akut pada kehamilan

• Sensitivitas yang berlebihan pada perubahan fisiologis pasien

sirosis hepatis

• Toksin serebral tertimbun secara perlahan dan bila disertai

faktor pencetus

• Akibat kerusakan sel-sel parenkim hati

 Tingkat Gejala Tanda – Tanda EEG

Afektif hilang, euphoria, Asteriksis, kesulitan bicara,

depresi, apatis, kelakuan kesulitan menulis.
Prodromal yang tidak wajar, (+-)

perubahan kebiasaan tidur.

Pasien kebingungan, Asteriksis, fetor hepatic.

Koma yang mengancam (++)
disorientasi, mengantuk.

Kebingungan, mengantuk Asteriksis, fetor hepatic,

namun masih bisa Lengan kaku,
Koma yang ringan dibangunkan, reaksi hiperrefleksia, klonus, (+++)
terhadap rangsang (+). reflex menggenggam dan
menghisap.
Tidak sadar, hilang reaksi Fetor hepatic, tonus otot
Koma yang dalam terhadap rangsang, reflex menghilang. (++++)
menurun.
1. Kelainan neuropsikiatrik
2. Adanya tanda-tanda atau kelaianan gagal hati
fulminan maupun gagal hati kronis.
3. Gejala-gejala yang berhubungan dengan faktor-faktor
pencetus misalnya adanya pendarahan saluran cerna.
4. Ammonia yang meningkat khususnya dalam darah
arterial.
1. Mengobati penyakit dasar jika memungkinakan.
2. Mengidentifikasi dan menghilangkan fakto-faktor
yang merupakan pencetus.
3. Mencegah/mengurangi pembentukan atau influx
toksin-toksin nitrogen ke dalam otak
4. Upaya suportif dengan menjaga kecukupan
masukan kalori dan mengobati komplikasi
kegagalan hati seperti hipoglikemi, perdarahan
saluran cerna, aturan keseimbangan elektrolit
 Gangguan sirkulasi yang menyebabkan
perfusi jaringan menjadi tidak adekuat
sehingga mengganggu metabolism
jaringan

Endotoksin (lipopolisakarida)  dilepaskan oleh mikroba 

inflamasi yang melibatkan berbagai mediator inflamasi 
melebihi kemampuan homeostasis  gangguan pada
tingkat selular pada berbagai organ
1. Fase dini: terjadi deplesi volume, selaput
lendir kering, kulit lembab dan kering.
2. Post resusitasi cairan: gambaran klinis syok
hiperdinamik
3. Disertai tanda-tanda sepsis.
4. Tanda hipoperfusi: takipnea, oliguria,
sianosis, iskemia jari, perubahan status
mental.

Untuk mencapai cairan yang
adekuat pemberian pertama 1 L-
1,5 L dalam waktu 1-2 jam.
Jika tekanan darah tidak membaik
dengan pemberian cairan 
vasopressor seperti dopamin
dengan dosis 5-10 ug/kgBB/menit
dan norepinefrin
Untuk pemilihan antibiotik
diperhatikan dari mana kuman
masuk dan dimana lokasi infeksi,
dan diberikan terapi kombinasi
untuk gram positif dan gram
negatif, dengan indikasi :
1. Sebagai terapi pertama sebelum hasil
kultur diketahui
2. Pasien yang dapat imunosupresan,
khususnya dengan netropeni
3. Dibutuhkan efek sinergi obat untuk
kuman yang sangat pathogen
 peradangan yang mengenai parenkim
paru, dan menimbulkan konsolidasi
jaringan paru dan menimbulkan gangguan
pertukaran gas setempat

Tanda tanda fisik pada pneumonia klasik antara lain :

1. Demam
2. Sesak nafas
3. Konsolidasi paru ( perkusi paru yang pekak, ronki nyaring
dan pernafasan bronchial)
 Batuk
 Perubahan karakteristik sputum/purulen
 Suhu tubuh ≥ 380C (aksila)/riwayat demam
 Nyeri dada
 Sesak
 Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan
tanda-tanda konsolidasi, suara nafas
bronchial dan ronki
 Leukosit ≥ 10.000 atau < 4500
Pengobatan terdiri dari antibiotic dan suportif.
Pemberian antibiotic sebaiknya didasarkan
kepada data organisme penyebab dan hasil uji
kepekaan
Pasien perempuan, 65 tahun, dirawat di bangsal Penyakit Dalam RSUP Dr. Djamil
pada tanggal 26 mei 2014 Pukul 13.15WIB

 Keluhan Utama ( Alloanamnesa) :

Penurunan kesadaran sejak 3 hari sebelum

masuk rumah sakit.
 • Penurunan kesadaran sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit
1

• Mata kuning kehijauan sejak 4 bulan yang lalu,

2

• Berat badan dirasakan menurun sejak 2 bulan yang lalu,

3

• Buang air kecil seperti teh pekat dirasakan sejak 2 bulan yang lalu.
4

• Nafsu makan menurun sejak 10 hari

5
 • Batuk sejak 3 hari yang lalu,batuk berdahak,warna putih dan tidak
6 berdarah.

• Demam sejak 3 hari yang lalu

7

• Pasien kelihatan lebih sering tidur di siang hari.

8

• Buang air besar berwarna dempul tidak ada.

9

• Buang air besar bewarna hitam tidak ada.

10
Pasien sebelumnya dirawat di Rumah Sakit swasta di Pariaman, dengan keluhan :

• mata kuning dan badan terasa lemah,pasien dirawat ± 1 bulan dikatakan

menderita penyumbatan kandung empedu

• Pasien minta pulang, 1 minggu di rumah pasien tampak lemah dan tidak
mau makan lalu pasien di bawa ke RSUD Padang dan di rawat ± 3 hari

• pasien tampak penurunan kesadaran dan di rujuk ke RSUP M.Djamil

Padang

• sebelumnya pasien telah di USG Abdomen dengan membawa hasil dengan

kesan obstruksi bilier extrahepatal ec cholestatis dd/tumor pancreas
 • Riwayat sakit kuning tidak ada
1

• Riwayat minum obat paru selama 6 bulan tidak ada

2

• Riwayat diabetes melitus tidak ada.

3

• Riwayat hipertensi tidak ada

4

Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini

 Pasien ibu rumah tangga, tinggal dengan
suami dan 2 orang anak, biaya hidupnya
ditanggung oleh suaminya, suami pasien
bekerja sebagai buruh bangunan.
 Tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan
suntik maupun minum alkohol
 Riwayat tranfusi darah sebelumya tidak ada
 Kesadaran : Somnolen
 KeadaanUmum : Lemah
 Tekanan Darah : 100/ 60 mmHg
 Frekuensi Nadi : 110 x/mnt, teratur, pengisian cukup
 Frekuensi Nafas : 22 x/mnt
 Suhu : 38,3 0C
 BB : 45 kg
 TB : 150 cm
 BMI : 20 ( normoweight)
 Ikterus : (+)
 Edema : (-)
 Anemia : (-)
 Kulit : Turgor normal
 Kelenjar Getah Bening : Tidak membesar
 Kepala : Bentuk simetris, normocephal
 Rambut : Tidak mudah rontok, alopesia tidak
ada
 Mata : Konjungtiva tidak anemis, Sklera
ikterik, pupil isokor, reflex cahaya (+/+)
 Telinga : aurikula normal
 Hidung : vestibulum nasi simetris
 Tenggorokan : tidak ada kelainan
 Gigi dan Mulut : Caries (+)
 Leher : JVP 5-2 cmH2O Kelenjar
tiroid tidak membesar
 Thorak : spider nevi (+)
PARU DEPAN
 Inspeksi
 statis : simetris kanan dan kiri
 Dinamis : gerakan dada simetris kanan dan kiri
 Palpasi : fremitus sukar dinilai
 Perkusi : sonor, batas pekak hepar di RIC V
dekstra
 Auskultasi :bronkovesikuler, ronkhi basah halus
nyaring dikedua basal lapangan paru, wheezing (-/-)
PARU BELAKANG
 Inspeksi
 statis : simetris kanan dan kiri
 dinamis : gerakan dada simetris kanan
dan kiri
 Palpasi :fremitus sukar dinilai
 Perkusi : sonor, peranjakan paru sukar
dinilai
 Auskultasi : bronkovesikuler, ronkhi basah
halus nyaring dikedua basal lapangan paru,
wheezing (-/-)
 Jantung
 Inspeksi : Iktus tidak terlihat
 Palpasi : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V, tidak
kuat angkat
 Perkusi : Batas Jantung kanan : LSD, Atas : RIC II,
Kiri : iktus 1 jari medial LMCS RIC V
 Auskultasi: Irama teratur, bising (-), gallop (-), M1 >
M2, P2 < A2,
 Abdomen
 Inspeksi: Tampak membuncit, kollateral (+),
caput medusa (-)
 Palpasi : Hepar teraba 2 jari bac,1 jari bpx,
pinggir tumpul,permukaan rata konsistensi
kenyal,nyeri tekan (-), kandung empedu
teraba ,Lien S2
 Perkusi : Timpani, shifting dullness (+)
 Auskultasi : Bising usus (+) N, bruit tidak
ada
 Punggung : Nyeri ketok CVA tidak ada
 Anggota Gerak: Reflek fisiologis (+/+),
Reflek Patologis :
-Babinsky (-/-) -Oppeinhem (-/-)
-Chaddock (-/-) -Schaeffer (-/-)
-Gordon (-/-)
 Edema (-/-).
 Palmar eritema (+)
 Flapping tremor tidak bisa dinilai
 Lateralisasi tidak ada
Hemoglobin : 11,5 gr/dl
Leukosit : 16.000 /mm3 KIMIA KLINIIK
Hematokrit : 34% Natrium : 115 mmol/L
Trombosit : 192.000 /mm3 Kalium : 3,7 mmol/dL
Clorida : 91 mmol/dl
Gula darah sewaktu: 91 mg/dl
URINALISIS Ureum : 22 mg/dl
Protein : + Kreatinin : 0,8 mg/dl
Glukosa : -
Leukosit: 4-5/LPB Feses :
Eritrosit : 1-2/LPB Makroskopis mikroskopis
Silinder : - -warna : kuning pucat leukosit:0-1/LPB
Konsistensi: lunak eritrosit:0-1/LPB
Kristal : -
Darah : - Amuba: -
Epitel : + Lendir : - Telur cacing:-
Bilirubin : +
Urobilinogen: +
 EKG
 Irama : Sinus
 HR : 110x/menit
 Axis : Normal Axis
 Gel P : 0,08 dtk
 PR int : 0,16 dtk
 Gel QRS : 0,08 dtk
 ST Segmen : isoelektrik
 Gel T : isoelektrik
 Kesan : sinus takikardi
USG Abdomen ( dari RSUD Padang)
Hepar : membesar, hiperechoic kasar, sol (-),vascular saluran
bilier tampak melebar,batu (-)
Kandung Empedu : tak melebar,batu (-), dinding tak menebal
Pankreas : sulit dinilai karena batas tak jelas,lesi isoechoic
Kedua ginjal : tak membesar,batu (-),kaliks tak melebar

Kesan :
Obstruksi bilier extra hepatal ec susp cholestatis + sirosis bilier
DD/ Tumor Pancreas
 DAFAR MASALAH

•Prekoma hepatikum
•Sirosis bilier
•Kolestatis extrahepatal ec Ca caput pankreas
•Sepsis
•Bronkopneumonia duplex (CAP)
•Hiponatremi
 DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KERJA :
• Penurunan kesadaran ec
Prekoma hepatikum ec sirosis
bilier ec kolestatis extrahepatal
ec Ca caput Pankreas
• Sepsis ec Bronkopneumonia
duplex (CAP)
• Hiponatremi ec low intake
DIAGNOSIS BANDING:
• Prekoma hepatikum ec
sirosis bilier ec kolestatis
extrahepatal ec
choledokolitiasis
• Penurunan kesadaran ec
gangguan elektrolit
• Penurunan kesadaran ec
hypoxia
 TERAPI

1. Istirahat/ O2 3l/’ DH I MC via NGT 1500 kkal ( KH 900 kkal,

Protein 36 gr, Lemak 40 gr )
2. IVFD Nacl 3% 12jam/kolf, dilanjutkan
3. IVFD Comafusin Hepar : triofusin : Nacl 0,9% = 1:2:1 6jam/kolf
4. Drip Ornisfar 4amp dalam 250cc Nacl 0,9% 8jam/kolf
5. Inj. Ceftriaxon 1x2 gr ( IV )
6. Inf. Ciprofloxacin 2x200mg
7. Madopar 3x1 tab
8. Curcuma 3x1 tab
9. Sistenol 3x1tab
10. Ambroxol syr 3xcthII
 • Analisa Gas Darah
1

• Hbs Ag,Anti HCV

2

• SGOT,SGPT,Albumin,Globulin,bilirubin total,bil direk/indirek,alkali fosfatase, gamma GT

3

• PT, APTT
4

• Ca 19-9
5

• kultur darah dan sputum

6

• CT scan abdomen
7
Pukul 18.00 :
 Keluar hasil labor :
 AGD : PH : 7,43
 HCO3- : 19,9 mmHg
 PCO2 : 30 mmHg
 BEecf : -4,4
 PO2 : 112 mmHg
 SO2 : 94 %
27 Mei 2014

 S: penurunan kesadaran (+) Batuk berdahak (+), Demam (+)

 O:
 KU : lemah
 Kesadaran : somnolen
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 106 x/menit, regular, pengisian cukup
 Nafas : 22x/menit
 Suhu : 38,2˚ C
 Mata : ikterik (+), anemis (-)
 Paru :bronkovesikuler, rhonki basah halus
nyaring di kedua basal lapangan paru, wh (-/-)
 Cor : irama teratur, cardiomegali (-)
 Abdomen:Hepar teraba 2 jari bac,1 jari bpx,pinggir
tumpul,permukaan rata konsistensi kenyal,nyeri tekan (-),
kandung empedu teraba, Lien S2
 Extremitas: Reflek fisiologis (+/+),Reflek Patologis(-/-),
Edema (-/-).palmar eritema (+),Flapping
tremor tidak bisa dinilai
 Na/K/Cl : 131/3,3/105 mmol/L
 HbsAg : non reaktif
 Anti HCV : 0,09 ( <1 : negatif)
 LDH : 798 u/L
 Protein total : 3,8 gr/dL
 Albumin/globulin : 1,7/2,1 gr/dL
 Total bilirubin: 3,21 mg/dL
 Bilirubin direk/indirek : 3,1/0,11 mg/dL
 Fosfatase alkali : 206 u/L
 Gamma GT : 132 u/L
 SGOT/SGPT : 24/14 u/L
 Ca 19-9 : 211
 PT/APTT : 14 dtk/48 dtk

 Kesan : -Hiponatremi perbaikan

-Hipoalbuminemia
1. Cor tidak membesar
2. Aorta baik, trakea
ditengah
3. Hilus suram,mediastinum
superior kanan melebar
4. Infiltrat di kedua paru
5. Diafragma dan sinus
kostofrenikus kanan kiri
suram
6. Kesan  BP
A:
 Prekomahepatikum ec sirosis bilier ec
kolestatis extrahepatal ec Ca caput Pankreas
 Sepsis ec Bronkopneumonia duplex (CAP)
 Hipoalbumin ec low intake

Sikap : infuse albumin 20 % 100cc 1kolf

FOLLOW UP
28 Mei 2014
 S: penurunan kesadaran (+) Batuk berdahak (+),
Demam(+)
 O : KU : lemah
 Kesadaran : somnolen
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 106 x/menit, regular, pengisian cukup
 Nafas : 22/menit
 Suhu : 38,6˚ C
 A:
 Prekomahepatikum ec sirosis bilier ec kolestatis
extrahepatal ec Ca caput Pankreas
 Sepsis ec BP
 P: -Terapi lanjut
KONSUL KONSULTAN
PENYAKIT TROPIC INFEKSI

Kesan :
Sepsis ec Bronkopneumonia duplex (CAP)

Advis :
 Kultur sputum
 Kultur darah
FOLLOW UP
29 Mey 2014
 S: penurunan kesadaran (+) Batuk berdahak (+), Sesak
napas (+), Demam (+)
 O : KU : lemah
 Kesadaran : somnolen
 Tekanan Darah : 100/70 mmHg
 Nadi : 106 x/menit, regular, pengisian cukup
 Nafas : 25x/menit
 Suhu : 38,2˚ C
 A:
 Prekomahepatikum ec sirosis bilier ec kolestatis
extrahepatal ec Ca caput Pankreas
 Sepsis ec Bronkopneumonia duplex (CAP)
FOLLOW UP
30 Mey 2014

 S: penurunan kesadaran (+), Sesak napas (+),

Demam (+)
 O:
 KU : lemah
 Kesadaran : sopor
 Tekanan Darah : 100/80 mmHg
 Nadi : 92 x/menit, regular, pengisian cukup
 Nafas : 24x/menit
 Suhu : 40˚ C
 AGD : 08.22 WIB Na/K : 127/3,3
 PH : 7,47
 PCO2 : 24 mmHg
 PO2 : 89 mmHg
 HCO3- : 17,5 mmHg
 BEecf : -6,2
 SO2 : 97 %

Kesan: Alkalosis respiratorik, Hiponatremi

s:
 O2 3 L/’
 IVFD Nacl 3% 12jam/kolf
PUKUL 17.00 WIB

S: penurunan kesadaran (+) , Sesak napas (+), Demam (+),

O:
 KU : lemah
 Kesadaran : sopor
 Tekanan Darah: 80/50 mmHg
 Nadi : 110 x/menit,teraba halus,pengisian kurang
 Nafas : 28x/menit
 Suhu : 39,5˚ C
kesan : Syok Sepsis
sikap :
 02 5l/’
 Loading cairan sampai urin output 0,5-1 cc/KgBB/jam :
 Urin output : 40cc/jam
 Drip Norepinefrin dengan dosis 0,01-0,1 mikrogram/KgBB/l’
Kontrol intensif / 15 menit
Pukul TD Nadi (x/menit) Nafas (x/menit) Suhu Vascon

17.00 80/50 110 28 39,5 2,0cc/j

17.15 70/50 110 28 39,5 3,4cc/j

17.30 70/50 115 26 39,5 5,0cc/j

17.45 60/pulse Halus 24 39,5 6,8cc/j

18.00 60/pulse Halus 12 39,5 10,1cc/j

PUKUL 18.10 WIB

 Pasien apneu, tekanan darah tidah terukur,

nadi tidak teraba, pupil midriasis maksimal,
EKG flat, pasien dinyatakan meninggal di
hadapan keluarga dan perawat dengan COD
Syok Sepsis ec Bronkopneumonia duplex
(CAP) dan Prekoma Hepatikum
Telah dirawat seorang pasien perempuan usia
65 tahun di Bangsal Penyakit Dalam dengan
diagnosis :
 Penurunan kesadaran ec prekoma hepatikum
ec sirosis bilier ec kolestatis extrahepatal ec
Ca caput Pankreas
 Sepsis ec Bronkopneumonia Duplex (CAP)
Anamnesis dan pemeriksaan fisik:
kesadaran apati, mata ikterik, spider naevi,
hepatosplenomegali kolateral,asites dan palmar
eritema.
Pemeriksaan penunjang :
Gngguan fungsi hati seperti hipoalbuminemia,
perbandingan albumin globulin terbalik, bilirubin
direct, alkali fosfate dan Gama GT yang
meningkat, Ca 19-9 yang meninggi.
USG Abdomen dengan kesan sirosis bilier ec Ca
caput pankreas
 Pasien mengalami penurunan kesadaran (diduga
akibat prekoma hepatikum yang disebabkan oleh
sirosis bilier akibat obstruksi tumor caput
pankreas)
 pasien sebelumnya sudah dirawat di RS Swasta di
Pariaman dengan penyakit penyumbatan pada
kandung empedu
 Penurunan kesadaran ini juga diperberat oleh
keadaan sepsis yang berasal dari infeksi paru,
gangguan elektrolit, usia tua.
 Saat masuk ke rumah sakit pasien mengalami
sepsis
 Pada pasien ini didapatkan skor PSI 135 
resiko berat dan angka kematian 29,2 %
 Terapi sepsis pada pasien ini didasarkan pada
International Guidelines for Management of
Severe Sepsis and Septic Shock tahun 2012,
dengan memberikan resusitasi cairan dan
terapi antibiotik intra vena.
 kondisi pasien terus mengalami
perburukan syok sepsis perfusi jaringan
yang tidak adekuat  menganggu
metabolisme pada sel dan jaringan.
 Pada pasien ini meskipun telah diberikan
resusitasi cairan dan norepinefrin untuk
mempertahankan tekanan darah dan perfusi
organ, namun tidak berhasil  meninggal
dunia
 Penyebab kematian pada pasien ini
disebabkan oleh syok sepsis ec
bronkopneumonia.
 Penatalaksaan pada pasien ini seharusnya
pemberian antibiotik kausatif namun
pemberian antibiotik empiris yang diberikan
dirasakan tidak adekuat sehinga pasien jatuh
dalam keadaan syok dan berakhir kematian.