LAPORAN KASUS BEDAH DIGESTIF

SEORANG PEREMPUAN 17 TAHUN

DENGAN APPENDISITIS AKUT
Pembimbing
dr. B. Fajar Ramadhan, Msi.Med, Sp.B
Bagian Ilmu Bedah
FK UNDIP SEMARANG
2014
28/11/2014 6:41

Identitas Pasien

Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
Pekerjaan
Agama
No. CM

: Nn. A
: 17 tahun
: Perempuan
: Pekalongan
: Pelajar
: Islam
: 347077

28/11/2014 6:41

Daftar Masalah
MASALAH AKTIF
1.

Nyeri perut kanan bawah

2.

Demam

MASALAH TIDAK AKTIF

28/11/2014 6:41

Penyajian Kasus
Anamnesis
DASAR
DIAGNOSIS

Pem. Fisik

Pem.Pnunjang

Autoanamnesa dilakukan tanggal 11

Februari 2014 pukul 10.30 WIB
Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah

DIAGNOSIS

ASSESMENT
28/11/2014 6:41

Penyajian Kasus
Anamnesis
DASAR
DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

ASSESMENT

Pem. Fisik

Pem.Pnunjang

Riwayat Penyakit Sekarang :

+10 hari SMRS pasien mengeluh nyeri pada
perut sekitar pusar. Nyeri dirasakan hilang
timbul. Demam (+), mual (-), muntah (-), BAB
dan BAK tidak ada keluhan. Pasien belum
mengobatkan diri.
+7 hari SMRS keluhan pasien bertambah, nyeri
dirasakan berpindah di perut kanan bawah.
Nyeri dirasakan semakin sering. Demam (+),
mual (-), muntah (-), BAB dan BAK tidak ada
keluhan. Lalu pasien periksa ke mantri dan
diberi obat. Keluhan nyeri dan demam
28/11/2014 6:41
berkurang setelah minum obat.

Penyajian Kasus
Anamnesis
DASAR
DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

Pem. Fisik

Pem.Pnunjang

Riwayat Penyakit Sekarang :

+ 1 hari SMRS pasien mengeluh nyeri
kembali. Nyeri dirasakan semakin hebat.
Demam (+) terus menerus, mual (+), muntah
(-), BAB dan BAK tidak ada keluhan. Lalu
pasien dibawa ke IGD RSUD Kraton
Pekalongan.

ASSESMENT
28/11/2014 6:41

Penyajian Kasus
Anamnesis
DASAR
DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

Pem. Fisik

Pem.Pnunjang

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

- Riwayat operasi sebelumnya disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat kencing manis disangkal
- Penderita tidak pernah sakit seperti ini
sebelumnya.

ASSESMENT
28/11/2014 6:41

Penyajian Kasus
Anamnesis
DASAR
DIAGNOSIS

Pem. Fisik

Pem.Pnunjang

Riwayat Penyakit Keluarga:

- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat kencing manis disangkal

DIAGNOSIS

ASSESMENT
28/11/2014 6:41

Penyajian Kasus
Anamnesis

Pem. Fisik

Pem.Pnunjang

DASAR
DIAGNOSIS

Keadaan Sosial Ekonomi:

Penderita belum bekerja. Orang tua bekerja
sebagai pedagang. Biaya perawatan
ditanggung oleh JKN.

DIAGNOSIS

Kesan Sosial ekonomi : kurang

ASSESMENT
28/11/2014 6:41

Penyajian Kasus
Anamnesis
DASAR
DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

Pem. Fisik

Pem.Pnunjang

Dilakukan pada 12 Februari 2014

Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Tanda Vital
TD
: 100 / 80 mmHg
Nadi
: 84 x/menit (i/t) cukup
RR
: 20 x/menit
Suhu
: 38,5 oC

ASSESMENT
28/11/2014 6:41

Penyajian Kasus
Anamnesis
DASAR
DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

ASSESMENT

Pem. Fisik

Pem.Pnunjang

Status Generalis
Kepala
: mesocephal
Mata
: conjungtiva palpebra pucat (/-), sclera ikterik (-/-)
Telinga
: discharge (-/-)
Hidung
: discharge (-/-)
Tenggorok : dbn
Mulut
: bibir kering (-), sianosis (-)
Leher
: pembesaran nnll (-)
28/11/2014 6:41

Penyajian Kasus
Anamnesis
DASAR
DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

ASSESMENT

Pem. Fisik

Pem.Pnunjang

Status Generalis
Thorax
:
Pulmo
Inspeksi
: statis hemithorax dex = sin
dinamis hemithorax dex =
sin
Palpasi
: stem fremitus kanan = kiri
Perkusi
: sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+),
suara tambahan (-/-)
28/11/2014 6:41

Penyajian Kasus
Anamnesis
DASAR
DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

ASSESMENT

Pem. Fisik

Pem.Pnunjang

Status Generalis
Jantung
Inspeksi
: ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: ictus cordis teraba di SIC V 2
cm di medial LMCS
Perkusi
: konfigurasi jantung dalam
batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni,
gallop (-), bising (-)
28/11/2014 6:41

Penyajian Kasus
Anamnesis
DASAR
DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

ASSESMENT

Pem. Fisik

Pem.Pnunjang

Status Generalis
Abdomen
:
Inspeksi
: datar, venektasi (-), gambaran
gerak usus (-)
Palpasi
: supel, nyeri tekan pada
kuadran kanan bawah, defans
muskuler(-),Blumberg sign (-)
Rovsing sign (+)
Perkusi
: timpani, pekak sisi (+)
normal, pekak alih (-), nyeri
ketok CVA (+/+)
Auskultasi
: bising usus (+)
28/11/2014 6:41
Psoas sign (+)

Penyajian Kasus
Anamnesis
DASAR
DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

Pem. Fisik

Status Generalis
Extremitas
Sianosis
Akral dingin
Edema
Capilary refill

: sup
-/-/-/<2/<2

Pem.Pnunjang

inf
-/-/-/<2/<2

ASSESMENT
28/11/2014 6:41

Penyajian Kasus
Anamnesis

Pem. Fisik

Pem.Pnunjang

DASAR
DIAGNOSIS

Rectal Toucher :
Tonus spincter ani cukup, mukosa licin,
ampula rekti tidak kolaps, massa (-), nyeri
tekan pada arah jam 9-11

DIAGNOSIS

Sarung tangan
darah (-)

: feses (+), lendir (-),

ASSESMENT
28/11/2014 6:41

Penyajian Kasus
Diagnosis Sementara
DASAR
DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja

Diagnosis klinis :
Observasi nyeri perut kanan bawah
c/ appendicitis
dd/ batu saluran kemih
infeksi saluran kemih
kelainan ginekologi

ASSESMENT
28/11/2014 6:41

Penyajian Kasus
Anamnesis
DASAR
DIAGNOSIS

Pem. Fisik

Pem.Pnunjang

Pemeriksaan USG
Kesan :
Cenderung appendisitis
Hepatomegali

DIAGNOSIS

ASSESMENT
28/11/2014 6:41

Penyajian Kasus
Ringkasan
DASAR
DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja

C/ Appendisitis
Hepatomegali

DIAGNOSIS

ASSESMENT
28/11/2014 6:41

Penyajian Kasus
Ip Dx
DASAR
DIAGNOSIS

S
O

Ip Tx

Ip Mx

Ip Ex

Prog

:: MSCT Scan, darah rutin, GDS,

ureum, creatinin, albumin,
PPT/PPTK, elektrolit.

DIAGNOSIS

ASSESMENT
28/11/2014 6:41

Penyajian Kasus
Ip Dx
DASAR
DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

Ip Tx

Ip Mx

Ip Ex

Prog

Infus RL 20 tpm
Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr
Injeksi Ranitidine 2 x 10 gr
Injeksi Ketorolac 30 gr bila nyeri
Pro Appendictomy

ASSESMENT
28/11/2014 6:41

Penyajian Kasus
Ip Dx
DASAR
DIAGNOSIS

Ip Tx

Ip Mx

Ip Ex

Prog

Evaluasi keadaan umum

Evaluasi tanda vital
Evaluasi tanda-tanda infeksi

DIAGNOSIS

ASSESMENT
28/11/2014 6:41

Penyajian Kasus
Ip Dx
DASAR
DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

ASSESMENT

Ip Tx

Ip Mx

Ip Ex

Prog

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga

bahwa pasien kemungkinan mengalami
radang usus buntu dan radang usus buntu
merupakan salah satu akut abdomen
sehingga perlu dilakukan operasi segera.
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga
pentingnya dilakukan operasi, risiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi serta
teknik operasi yang dilakukan.
28/11/2014 6:41