LAPORAN KASUS BEDAH UROLOGI

SEORANG PRIA 73 TAHUN DENGAN

RETENSIO URIN ET CAUSA PROSTAT
ENLARGEMENT
Pembimbing
dr. Ken Ramadhan, Sp U
Bagian Ilmu Bedah
FK UNDIP SEMARANG
2014
28/11/2014 6:47

Identitas Pasien

Nama
: Tn. ZW
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur
: 73 tahun
Pekerjaan
: Pensiunan pegawai swasta
Alamat
: Simbangwetan, RT.11 RW.04,
Kel.Simbang Kulon, Kec. Buaran, Kab/Kota.
Pekalongan, Provinsi Jawa Tengah
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Status Perkawinan
: Sudah menikah
No CM
: 343904
28/11/2014 6:47

Daftar Masalah
MASALAH AKTIF
1.

MASALAH TIDAK AKTIF

Retensio Urin

28/11/2014 6:47

Penyajian Kasus
Anamnesis
DASAR
DIAGNOSIS

Pem. Fisik

Pem.Pnunjang

Autoanamnesis dengan pasien tanggal 12

Februari 2014
Di IGD RSUD Kraton
Keluhan Utama : Sulit berkemih

DIAGNOSIS

ASSESMENT
28/11/2014 6:47

Penyajian Kasus
Anamnesis
DASAR
DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

ASSESMENT

Pem. Fisik

Pem.Pnunjang

Riwayat Penyakit Sekarang :

4 minggu sebelum masuk rumah sakit,
pasien mengeluh kencing tidak lancar, bila
kencing harus mengejan dan menunggu
beberapa saat baru bisa kencing. Kadang
pasien juga merasakan tidak tuntas di akhir
buang air kecil. Nyeri dan keluar darah saat
buang air kecil disangkal. Pasien kemudian
berobat ke UGD RSUD Keraton. Pasien
kemudian dipasang selang kencing dan 8
hari kemudian dilepas karena kencing
28/11/2014 6:47
sudah keluar lancar.

Penyajian Kasus
Anamnesis
DASAR
DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

Pem. Fisik

Pem.Pnunjang

Riwayat Penyakit Sekarang :

11 jam sebelum masuk rumah sakit,
pasien mengeluh kembali tidak bisa
berkemih, perut bagian bawah cembung,
terasa nyeri dan ingin kencing namun
kencing tidak bisa keluar. Pasien kemudian
berobat ke UGD RSUD Kraton.

ASSESMENT
28/11/2014 6:47

Penyajian Kasus
Anamnesis
DASAR
DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

Pem. Fisik

Pem.Pnunjang

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Riwayat sakit tumor/keganasan disangkal

Riwayat kencing keluar pasir/batu (-)
Riwayat kencing darah (-)
Riwayat hipertensi (+) sejak 10 tahun yang lalu, tidak
terkontrol
Riwayat DM (-)

ASSESMENT
28/11/2014 6:47

Penyajian Kasus
Anamnesis
DASAR
DIAGNOSIS

Pem. Fisik

Pem.Pnunjang

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga yang menderita sakit
seperti ini

DIAGNOSIS

ASSESMENT
28/11/2014 6:47

Penyajian Kasus
Anamnesis

Pem. Fisik

Pem.Pnunjang

DASAR
DIAGNOSIS

Keadaan Sosial Ekonomi:

Pasien adalah seorang pensiunan pegawai
swasta, biaya pengobatan dengan
menggunakan BPJS PBI.

DIAGNOSIS

Kesan Sosial ekonomi : kurang

ASSESMENT
28/11/2014 6:47

Penyajian Kasus
Anamnesis
DASAR
DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

ASSESMENT

Pem. Fisik

Pem.Pnunjang

Dilakukan pada 12 Februari 2014

Status Generalis
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: GCS : E4M6V5 = 15
Tanda Vital
:
Tekanan darah : 160 / 80 mmHg
Nadi
88 x/menit isi dan
tegangan cukup
Respiratory Rate
: 20 x/menit
Suhu
: 36,8 oC
28/11/2014 6:47

Penyajian Kasus
Anamnesis
DASAR
DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

ASSESMENT

Pem. Fisik

Pem.Pnunjang

Status Generalis
Kulit
: Turgor cukup
Kepala
: Mesosefal
Mata :
konjungtiva palpebra anemis
(-/-), sclera ikterik (-/-)
Hidung
: discharge (-), septum deviasi
(-), epistaksis (-)
Telinga
: discharge (-)
Mulut
: bibir kering (-), sianosis (-)
Tenggorokan : serak (-), faring hiperemis (-)
28/11/2014 6:47

Penyajian Kasus
Anamnesis
DASAR
DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

ASSESMENT

Pem. Fisik

Pem.Pnunjang

Status Generalis
Leher :
Pembesaran limfonodi (-)
Thorax :
Pulmo
Inspeksi
: statis hemithorax dex = sin
dinamis hemithorax dex =
sin
Palpasi
: stem fremitus kanan = kiri
Perkusi
: sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara
tambahan (-)
28/11/2014 6:47

Penyajian Kasus
Anamnesis
DASAR
DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

ASSESMENT

Pem. Fisik

Pem.Pnunjang

Status Generalis
Jantung
Inspeksi
: ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: ictus cordis teraba di SIC V 2
cm di medial LMCS
Perkusi
: konfigurasi jantung dalam
batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni,
gallop (-), bising (-)
28/11/2014 6:47

Penyajian Kasus
Anamnesis
DASAR
DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

Pem. Fisik

Pem.Pnunjang

Status Generalis
Abdomen :
Inspeksi
: datar, venektasi (-)
Palpasi
: supel, hepar dan lien tidak
teraba, nyeri tekan (-) defans
muskuler (-)
Perkusi
: timpani, pekak alih (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal

ASSESMENT
28/11/2014 6:47

Penyajian Kasus
Anamnesis
DASAR
DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

Pem. Fisik

Status Generalis
Extremitas : superior
Sianosis
-/Akral dingin
-/Edema
-/Capilary refill
<2/<2

Pem.Pnunjang

inferior
-/-/-/<2/<2

ASSESMENT
28/11/2014 6:47

Penyajian Kasus
Anamnesis
DASAR
DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

Pem. Fisik

Pem.Pnunjang

Status Urologikus
1.
Regio Flank
Inspeksi
: cembung (-), warna
seperti kulit sekitar
Palpasi
: Ballotement (-), nyeri
tekan (-)
Perkusi
: nyeri ketok
Costovertebra angle (-)

ASSESMENT
28/11/2014 6:47

Penyajian Kasus
Anamnesis
DASAR
DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

Pem. Fisik

Pem.Pnunjang

Status Urologikus
2.
Regio Suprapubik
Inspeksi
: cembung (-), warna
seperti kulit sekitar
Palpasi
: nyeri tekan (-), massa
(-)
Perkusi
: redup, nyeri (-)

ASSESMENT
28/11/2014 6:47

Penyajian Kasus
Anamnesis
DASAR
DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

ASSESMENT

Pem. Fisik

Pem.Pnunjang

Status Urologikus
3.
Regio Anoperineal
Inspeksi
: anus (+), bengkak (-),
hemoroid (-), massa (-)
Palpasi
: nyeri tekan (-), massa
(-)
Rectal Toucher : TSA cukup, ampulla
recti tidak kolaps, massa
intra lumen (-), nyeri
tekan (-)
28/11/2014 6:47

Penyajian Kasus
Anamnesis
DASAR
DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

Pem. Fisik

Pem.Pnunjang

Status Urologikus
Prostat
: diameter latero lateral 4 cm
simetris, teraba pole anterior,
pole atas tidak teraba, sulcus
medianus tidak teraba, nodul
(-), permukaan rata
Sarung tangan : feses (-), darah (-),
lendir (-)

ASSESMENT
28/11/2014 6:47

Penyajian Kasus
Anamnesis
DASAR
DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

ASSESMENT

Pem. Fisik

Pem.Pnunjang

Status Urologikus
4. Regio Genitalia Eksterna
Inspeksi : laki - laki, OUE
hiperemis (-), edema (-), warna
sama dengan sekitar, discharge
(-). Terpasang DC, warna urine
kuning jernih.
Palpasi : nyeri tekan (-), massa
(-)
28/11/2014 6:47

Penyajian Kasus
Diagnosis Sementara
DASAR
DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja

Diagnosis klinis :
Retensio Urin ec Prostat enlargement
DD/
Hiperplasi prostat
Tumor buli
Batu saluran kemih
Striktur urethra

ASSESMENT
28/11/2014 6:47

Penyajian Kasus
Anamnesis

Pem. Fisik

Pem.Pnunjang

DASAR
DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

ASSESMENT
28/11/2014 6:47

Penyajian Kasus
Anamnesis

Pem. Fisik

Pem.Pnunjang

DASAR
DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

ASSESMENT
28/11/2014 6:47

Penyajian Kasus
Anamnesis
DASAR
DIAGNOSIS

Pem. Fisik

Pem.Pnunjang

Pemeriksaan USG (2 Januari 2014)

Kesan :
Cystitis dan BPH
Caliectasis dextra ringan

DIAGNOSIS

ASSESMENT
28/11/2014 6:47

Penyajian Kasus
Anamnesis
DASAR
DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

ASSESMENT

Pem. Fisik

Pem.Pnunjang

Skor IPSS
Dalam satu bulan terakhir ini berapa seringkah anda :
1.Merasa masih ada sisa urin setelah kencing? Hampir selalu (5)
2.Harus kencing lagi padahal belum ada 1/2 jam yang lalu anda
kencing? separuh kejadian(3)
3.Harus berhenti pada saat kencing dan segera mulai kencing lagi
dan hal ini dilakukan berkali-kali? separuh kejadian (3)
4.Tidak dapat menahan keinginan untuk kencing? < separuh
kejadian(2)
5.Merasakan pancaran urine yang lemah? separuh kejadian (3)
6.Harus mengejan dalam memulai kencing? > separuh dari (4)
7.Dalam satu bulan terakhir ini berapa kali anda terbangun dari
tidur malam untuk kencing? 3 kali (3)
8.Bagaimana anda menikmati hidup ini dengan jawaban diatas?
Sangat tidak puas (5)
Skore : 28 ( indikasi dilakukan operasi)
28/11/2014 6:47

Penyajian Kasus
Anamnesis
DASAR
DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

Pem. Fisik

Pem.Pnunjang

Rectal grading : dilakukan dengan RT

Stage 0 : prostat teraba < 1cm, berat < 100g
Stage 1 : prostat teraba 1-2 cm, berat 20-25g
Stage 2 : prostat teraba 2-3 cm, berat 25-60g
Stage 3 : prostat teraba 3-4 cm, berat 60-100g
Stage 4 : prostat teraba > 4cm, berat > 100g
Pada pasien ini karena prostat teraba 3 cm, dan volume
prostat 33cc (Hasil USG 2 Januari 2014), jadi termasuk stage
2.

ASSESMENT
28/11/2014 6:47

Penyajian Kasus
Ringkasan
DASAR
DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja

Retensio urin ec BPH

Cystitis

DIAGNOSIS

ASSESMENT
28/11/2014 6:47

Penyajian Kasus
Ip Dx
DASAR
DIAGNOSIS

S
O

Ip Tx

Ip Mx

Ip Ex

Prog

:: PSA, USG transrectal, darah rutin,

urin rutin, ureum, kreatinin

DIAGNOSIS

ASSESMENT
28/11/2014 6:47

Penyajian Kasus
Ip Dx
DASAR
DIAGNOSIS

Ip Tx

Ip Mx

Ip Ex

Prog

Pemasangan kateter
Prostatektomi

DIAGNOSIS

ASSESMENT
28/11/2014 6:47

Penyajian Kasus
Ip Dx
DASAR
DIAGNOSIS

Ip Tx

Ip Mx

Ip Ex

Prog

Evaluasi keadaan umum

Evaluasi tanda vital
Evaluasi retensio urin berulang
Evaluasi hematuria

DIAGNOSIS

ASSESMENT
28/11/2014 6:47

Penyajian Kasus
Ip Dx
DASAR
DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

ASSESMENT

Ip Tx

Ip Mx

Ip Ex

Prog

Menjelaskan kepada penderita dan

keluarga bahwa prostat pasien membesar
sehingga menutupi jalur kencingnya,
sehingga kencing tidak keluar.
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga
bahwa terapi pembesaran prostat adalah
dengan pengangkatan prostat.
Diperlukan pemeriksaan penunjang lain
untuk menunjang diagosis
28/11/2014 6:47