PENANGANAN AWAL

TIPS & TRICK

ABDOMEN AKUT

Mamiek Dwi Putro dr SpB KBD .FInaCs. FICS

Departemen /SMF Bedah FK Unair / RSU Dr Sutomo
Surabaya

IKABI , 10 agustus 2014 , Hotel Pullman Surab

ABDOMEN AKUT
DEFINISI
Suatu keluhan dan gejala dengan nyeri perut , dimana
kelainan klinis ini sering memerlukan tindakan operasi *
Abdomen akut adalah keadaan yang memerlukan
keputusan segera**
Haruskah menjalani operasi?
Bila harus, kapan sebaiknya dioperasi?
ISTILAH LAIN
Gawat Abdomen : keadaan klinik akibat kegawatan di
rongga perut yang biasanya timbul mendadak dengan
nyeri sebagai keluhan utama***
* Sabiston textbook of surgery 19th ed
2012
** FD Moore, 1977

PENYEBAB ABDOMEN AKUT

Kasus bedah
1. Perdarahan
2. Infeksi
3. Perforasi
4. Gangguan pasase
usus
5. Iskemia

Kasus non bedah

1. Endokrin dan kelainan
metabolik
2. Kelainan hematologik
3. Keracunan obat dan toksin

* Sabiston textbook of surgery 19th ed 201

NYERI ABDOMEN ATAS

Ulkus gaster atau duodenum

Kolesistitis, kolangitis

Pankreatitis

Apendiksitis (dini)

Hepatitis atau abses hepar

Extra abdomen

Pleuritis, pneumonia lobaris inferior, pneumotoraks

Pericarditis, Infark miokard, angina

Pielonefritis, kolik renal

NYERI ABDOMEN TENGAH

Apendisitis (dini)
Obstruksi usus halus atau gangren
Pankreatitis
Gastroenteritis
Emboli mesenterium/thrombosis
Diseksi aorta
Adenitis mesenterik
Divertikulitis sigmoid (dini)

NYERI ABDOMEN BAWAH

Obstruksi kolon atau gangren
Apendisitis
Adenitis mesenterik
Divertikulitis
Abses piosalping yang pecah
Torsio tubo-ovarian
Kehamilan ektopik

ABDOMEN AKUT PERLU PERHATIAN

Pasien dengan nyeri abdomen akut:
keluhan baru saja terjadi
penyebab belum diketahui
kasus sering ditemukan sehari-hari
harus segera didiagnosis dan terapi

Mencegah mortalitas atau morbiditas

berat
Perlu perhatian tinggi bagi dokter IGD

WAKTU TINDAKAN MENENTUKAN PROGNOSIS

Tiap menit berharga, keterlambatan terapi
fatal
Semua perdarahan masif trauma & non-trauma
dengan respons transien atau tanpa respons
terhadap resusitasi
Thrombosis arteri mesenterial katastrof
abdomen
Strangulasi usus dengan ancaman nekrosis luas
Tiap jam berharga, keterlambatan terapi
meningkatkan morbiditas dan mortalitas
Perforasi ulkus peptikum
Perforasi tifus

Keterlambatan lebih dari 12 jam

meningkatkan morbiditas & mortalitas
Ileus obstruksi total
Ileus strangulasi
Closed loop syndrome
Perforasi kolon
Appendicitis gangrenosa
Colitis fulminans

PENYEBAB KEMATIAN ABDOMEN

AKUT

Obstruksi usus

Gangguan keseimbangan cairan

Perforasi Saluran Cerna

Infeksi
Perdarahan
Iskemi

Sepsis

Peritonitis
Shock septik

Shock hipovolemik
Perforasi

Peritonitis

KEMATIA
N

Hernia Strangulata terjadi

nekrosis usus dalam 12 jam

Pancreatitis
edema

hemorrhagik

nekrotik

Iskemi Usus, karena

Thrombosis Mesenterial

FISIOLOGI ABDOMEN AKUT

Fisiologi nyeri
Penting karena sangat mempengaruhi
asal organ yang mengalami kelainan
Meningkatkan response time
penanganan

TIPE NYERI PERUT

NYERI VISERAL
Rangsangan sistem saraf autonom di dinding
organ rongga atau kapsul organ padat
Disebabkan tarikan, regangan, atau kontraksi
berlebihan organ intraabdomen
Nyeri menyebar tidak terlokalisir
Lokasi nyeri sesuai persarafan embrional
organ

Foregut

Midgut

Hindgut

TIPE NYERI PERUT

NYERI SOMATIK
Rangsangan sistem saraf tepi
Disebabkan iritasi kimia atau radang, rabaan,
tekanan
Nyeri seperti ditusuk atau disayat
Pasien dapat menunjukkan secara tepat
lokasi nyeri dengan jari

KARAKTERISTIK NYERI PERUT

NYERI KONTINYU
Nyeri terus menerus akibat rangsang
peritoneum parietal
NYERI KOLIK
Nyeri viseral akibat spasme otot polos organ
berongga yang disebabkan gangguan pasase
dalam organ tersebut
Sifat nyeri hilang timbul akibat kontraksi
NYERI PINDAH
Disebabkan perkembangan patologi
Misal: apendisitis akut, perforasi tukak
duodenum

Perforasi tukak duodenum nyer

dari epigastrium pindah RLQ
dan nyeri berkurang

Appendiksitis akut nyeri dari

epigastrium pindah ke RLQ
dan nyeri meningkat

SIFAT KHUSUS NYERI PERUT

NYERI ALIH

Bila suatu segmen saraf melayani lebih dari satu daerah

Rangsang diafragma nyeri bahu
Rangsang empedu nyeri ujung belikat
NYERI RADIASI

Nyeri yang menyebar dalam sistem atau jalur anatomi yang

sama
Kolik ureter atau pyelum ginjal dirasakan sampai alat
kelamin luar (labium mayus atau testis)
NYERI PROYEKSI

Disebabkan rangsang saraf sensorik akibat cedera atau

peradangan saraf
Nyeri fantom pasca amputasi dan nyeri herpes zooster

ONSET dan PROGRESIFITAS NYERI

Mendadak (beberapa detik atau menit)
Ruptur anoeurisma abdomen, perforasi gaster
Memberat cepat (dalam 1-2 jam)
Kolesistitis akut, pankreatitis akut, strangulasi
usus, infark mesenterium, obstruksi usus
tinggi
Gradual (beberapa jam)
Apendisitis akut, hernia inkarserata, obstruksi
usus rendah, ulkus peptikum

ONSET NYERI GRADUAL

ONSET NYERI TIBA-TIBA

DERAJAT IRITASI PERITONEUM

Iritasi Ringan

Cairan Lambung

Isi Usus Halus

Crn Pankreas

Nanah

Empedu

Urine

Darah

oleh cairan abnormal dalam rongga

peritoneum *

Berat
Lonenfels 1975*

INTESITAS NYERI

Duration and progression

Profocative and palliating factors
Previous episodes

MODALITAS DIAGNOSIS
ANAMNESA
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAN PENUNJANG
LABORATORIUM
RADIOLOGIS

60 - 80% ketepatan diagnosis didapat

dari anamnesis yang baik dan teliti
Pemeriksaan fisik: memperkuat
ketepatan diagnosis
10 - 15% ketepatan diagnosis didapat
dari pemeriksaan penunjang
laboratorium dan radiologi

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Epidemiologi
Riwayat
keluarga
& perkawinan
Reaksi psikologik
Kehamilan &
Menstruasi

Penyakit
terdahulu

Anamnesis: 3 fase
Introduksi
Keluhan spontan
Pertanyaan terarah &
spesifik

Usia &
Gender

Perjalanan Penyakit

Riwayat
obat/alergi
KESIMPULAN
Penyakit
keluarga

Sosial-ekonomi
Pendidikan

Anamnesis .
Check and Re-check
ANAMNESIS YANG BAIK
dapat menegakkan :

Diagnosis / Diagnosa banding

Kemungkinan Etiologi
Stadium Penyakit / Komplikasi

Anamnesis gejala penyerta

Anoreksia
Mual muntah
Konstipasi
Diare
Gejala lain: Ikterus
Hematocezia
Hematemesis
Hematuria

Anamnesis riwayat
Riwayat ginekologi
Riwayat pemakaian obat
Riwayat keluarga
Riwayat bepergian
Riwayat operasi

PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Raut muka: relaks / cemas / kesakitan
Dehidrasi / shock / hipoperfusi
Gelisah
Kesadaran: baik / menurun

Warna kulit: ikterus / anemis / pucat

Status
generalis

Sakit ringan / sedang / berat

Respirasi: baik / dangkal
Suhu: febris / hipotermi

Gerakan tubuh: diam / gelisah

Tahycardia
Simultan dengan Anamnesis

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS LOKALIS
Inspeksi
Distensi abdomen: gas/cairan usus karena
ileus paralitik atau obstruksi
Pelebaran vena: penyakit liver
Peristalsis usus yang terlihat: obstruksi
Cullens sign, : hemoperitoneum
Grey Turners sign: pankreatitis
hemorrhagik

A. Inspeksi mulai papila mamma bawah ingu

B. Sikatriks bekas operasi
C. Hati-hati hernia femoralis

Pemeriksaan
Fisik..
Auskultasi
Seluruh kuadran abdomen: frekuensi dan nada
bising usus
Perkusi
Dimulai dari daerah bebas nyeri, dilakukan secara
hati-hati (terutama pada anak)
Palpasi
Dimulai dari daerah bebas nyeri, sampai lokasi
nyeri maksimal, dilakukan secara hati-hati

Pemeriksaan Fisik..
Cara Palpasi
Telapak Jari
Ujung2 Jari
Telapak - ujung Jari Kanan - Kiri
Bimanual
Tekanan Dalam/ringan
Point of Maximum
Tenderness?

Pemeriksaan
Fisik.
Psoas sign

Obturator sign

Rovsings sign

Pemeriksaan Fisik..
Colok dubur: jangan terlewatkan!!!

Pemeriksaan Fisik. tanda Akut

Abdomen
Peritonitis

Pasien tidak bergerak,

BU hilang, nyeri gerak,
nyeri batuk, nyeri tekan,
defans muskuler, nyeri
lepas, tanda infeksi
umum

Perforasi organ rongga

Peritonitis disertai
hilangnya pekak hati

Massa inflamasi / abses

Teraba massa yang nyeri

(abdomen, pelvis, rektal),
tanda khusus (Murphy,
psoas)

Peritonitis generalisata

Perforated ulcer
Colonic perforation
Perforated
appendicitis

Pemeriksaan Fisik ..tanda Akut

Abdomen
Obstruksi Usus

Ileus Paralitik

Iskemia / strangulasi

Distensi perut, peristaltik

yang tampak,
bourborigmi sampai
klinken, nyeri
menyeluruh tanpa nyeri
lepas
Distensi perut, bising
usus melemah atau
hilang, tanpa nyeri tekan
lokal
Nyeri hebat tanpa nyeri
tekan yang nyata,
hematocezia

Obstruksi Intestinal
Symptoms

Small Bowel
Obstruction

Large Bowel
Obstruction

Colicky
Pain

+++

Vomiting

+++

Distension ++

++++

Constipati
on

+++

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
Pemeriksaan dasar
Selektif atas indikasi
RADIOLOGIS
Foto thoraks
Foto polos abdomen 3 posisi
USG
CT scan / MRI
Foto kontras
Abdominal tap / Diagnostic Peritoneal Lavage
(DPL)
Monitor tekanan intra abdominal

Pemeriksaan penunjang..
Pemeriksaan laboratorium * :
1. Darah lengkap
2. Elektrolit
3. RFT , urinalisis
4. LFT, alkali fosfatase
5. Lipase , amylase serum
6. Urine hcg
7. Kultur / sensitivity spesimen yg dicurigai

* Sabiston textbook of surgery 19th ed 2012

Pemeriksaan
Penunjang..
Foto polos abdomen sangat membantu
menegakkan diagnosa di IGD

50

MONITOR TEKANAN INTRA

ABDOMEN
Peningkatan
tekanan
intra abdominal

PERUBAHAN :

Sistem hemodinamik kardiovaskule

Sistem respirasi
Fungsi ginjal
Abdominal
compartme
n syndrome

PENGUKURAN TEKANAN INTRA

ABDOMEN
Gastric Pressure:
Infusing 50-100 ml water into NGT
Connecting to water manometer
0 level: mid axillary line
Bladder pressure
Infusing 50-100 ml water to empty bladder
Connecting to water manometer
0 level: symphysis pubis
(Schein et al. JACS june 1995)

Grading system for ACS

Grade

Bladder pressure
(cm H2O)

mmHg
I
7- 11

10-15

II
11-18

15-25

III
18-26

25-35

IV

>35

>26
Burch
JM et al. Surg. Clin North Am 1996;76:838, Hiat JR.Trauma Secret 2nd ed, 2

PENATALAKSANAAN
Pasang infus Koreksi cairan elektrolit
Pasang Nasogastric Tube
Pasang Kateter Urin
Pemberian antibiotika
Terapi konservativ
Laparotomi sesuai indikasi

INDIKASI LAPAROTOMI
Pemeriksaan Fisik
Defans muskuler
Nyeri tekan hebat
Distensi abdomen hebat / yang meningkat
Perdarahan rektum dengan syok atau asidosis
Pemeriksaan abdomen yang meragukan,
tetapi disertai:
Sepsis
Perdarahan yang mengakibatkan syok / asidosis
Kecurigaan iskemia (asidosis, demam, takikardia)
Pemburukan keadaan dengan terapi konservatif
ACS derajat III atau IV

Indikasi Laparotomi..
Pemeriksaan Radiologis
Pneumoperitoneum
Dilatasi usus hebat / progresif
Ekstravasasi kontras
Adanya massa abdomen disertai demam
Oklusi pembuluh darah pada Angiografi

Pemeriksaan Endoskopi
Perforasi
Perdarahan yang tidak terkontrol

Hasil Parasintesa / DPL

Darah segar, cairan empedu, pus, isi usus,
urin

TIP & TRICK DALAM MENILAI

ABDOMEN AKUT
Berlangsung > 6 jam & sebelumnya baik2
saja: Kasus Bedah
Nyeri abdomen dan shock kasus bedah
Diam tak bergerak: peritonitis / iskemi
Harus Peka Bahaya Mengancam - Sense

of Crisis

Pemeriksaan Berulang-ulang oleh Pemeriksa yg Sama

Tips & Tricks..

Kesalahan yang sering dilakukan dalam
menghadapi pasien abdomen akut
Memulangkan pasien dari UGD
Memberi obat penghilang nyeri bahkan
narkotik
Acuh dan menanggap sepele keluhan pasien
Tidak melakukan observasi dan memeriksa
berulang-ulang
Terlalu percaya kepada pemeriksaan
penunjang saja

Tips & Tricks.

Gejala nyeri & rangsang peritoneal dapat
tidak jelas pada
Dehidrasi/Hipovolemia dan shock
Penggunaan steroid
Immunocompromized
Penggunaan antibiotika kuat
Pengguna narkotika atau psikotropika lain
Pasien sakit berat ~ ICU/ HDU

KESIMPULAN
Nyeri abdomen akut:
Berbagai penyebab (intra dan extra abdomen)
Morbiditas dan Mortalitas ditentukan oleh kecepatan
penanganan
Perlu pengetahuan yang luas, mencakup anatomi,
fisiologi, pemeriksaan fisik dasar, dan pengalaman
klinis multidisiplin

Kesimpulan..
Perlu teliti, waspada, peka terhadap perkembangan
dari waktu ke waktu, mampu menggunakan rasio
setepat mungkin
Kemampuan seorang dokter dalam menegakan
diagnosa kegawatan bedah mempengaruhi reputasi
dokter tersebut di masyarakat

Kesimpulan.
Kasus medis yang memberikan keluhan
dan gejala seperti abdomen akut
Acute myocard infark
Diabetic ketoacidosis
Porphyria
Basal pneumonia