LUTS Management

(Lower Urinary Tract Symptoms)

dr. Trisno Fajar Nursanto, SpU

 Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS)
 Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) merupakan gejala saluran
kemih bagian bawah yang biasanya terjadi pada populasi usia
lanjut. LUTS dapat memberikan efek negatif untuk kesehatan
sehubungan dengan kualitas hidup penderita dan
membutuhkan biaya perawatan kesehatan yang tinggi.

 Salah satu penyebab yang paling sering menyebabkan LUTS

pada pria lanjut usia adalah Benign Prostatic Hyperplasia (BPH),
yang menginduksi Benign Prostatic Enlargement (BPE) dan
Benign Prostatic Obstruction (BPO).

Sampekalo G, et al; Angka kejadian LUTS yang disebabkan oleh BPH di RSUP Prof.DR.DR. R. Kandou, Manado Periode 2009-2013
 Gejala – gejala pada (LUTS = Lower Urinary Tract Symptoms)

Voiding symptoms (obstruktif) Storage symptoms (irritative)

 Hesitancy : menunggu lama  Urgency : terburu-buru untuk
untuk berkemih berkemih
 Weak stream : pancaran  Frequency : berkemih terlalu
berkemih lemah sering (> 8x/hari)
 Straining to pass urine:  Nocturia : terbangun untuk
mengedan saat berkemih berkemih dimalam hari
(>1x/malam)
 Prolonged micturition
 Urge incontinence : keinginan
 Feeling of incomplete bladder
berkemih yang tidak dapat
emptying : berkemih tidak
ditahan sehingga
lampias
mengompol
 Intermittency : berkemih
terputus-putus
 Urinary retention
Knutson T et al. Neurourol Urodyn. 2001;20:237-47
 Ada Overlap antara benign prostatic obstruction (BPO)
dan gejala overactive bladder (OAB)
Study in Sweden* of 162 men USA (healthcare plan database)**
with BPO → 45% BPO + OAB 7.2 million pts with OAB
→ 45% of men with OAB symptoms
also have BPO

BPO OAB

55% 45% 55%

BPO only* BPO + OAB OAB only**

*Knutson T et al. Neurourol Urodyn 2001;20:237-47;

**Helfand BT et al. J Urol 2009;181 (4 Suppl):702 (abs. 1942)
BPH (Benign Prostatic Hyperplasia)
 Prostat
Prostat adalah bagian dari sistem
reproduksi pria, berfungsi
memproduksi cairan semen, yang
berguna sebagai transport
sperma
Normalnya prostat berukuran kira-
kira sebesar kuning telur ayam
atau sebesar buah kenari,
Terletak dibawah kandung kemih,
ditengahnya terdapat urethra,
saluran yang mengalirkan urin dari
kandung kemih keluar melalui
penis.

Kirby R, Fitzpatrick J, Kirby M, Fitzpatrick A. Development of prostatic disease. Shared Care

for Prostatic Diseases. Oxford: Isis Medical Media, 1994: 21-35.
 BPH

n Ukuran prostat membesar sejak usia 40 tahun. Setengah dari

pria usia diatas 60 tahun terjadi perbesaran prostat
Ketika mencapai usia 70 dan 80 tahun, 80% akan mengalami
gangguan berkemih
n
Namun hanya 25% dari laki-laki usia 80 yang perlu mendapatkan
terapi BPH

http://www.smh.org.tw
Epidemiology of BPH

Garraway W, et al. Lancet 1991;338:469-471.

 Diagnosis BPH, melalui :

 Anamnesa  gejala- gejala BPH

 Penilaian gejala :
mengunakan skoring IPSS
(The International Prostate Symptom Score )

nMelakukan colok dubur / Digital rectal

examination(DRE) untuk mendiagnosa ukuran,
bentuk dan konsistensi

Indonesia Urological Association, 2003

IPSS Score

Total IPSS
• Mild: 0–7
• Moderate: 8–19
• Severe: 20–35
 Pemeriksaan Colok Dubur

Physical examination

DRE (Digital
prostate
Examination)/Colok Dubur

Memeriksa kondisi
prostat:
 Ukuran
 Nodul
 Konsistensi
 Kekenyalan

Indonesia Urological Association, 2003

 Pemeriksaan lanjutannya berupa :

 Tes Laboratorium
PSA (prostate-specific antigen)
Urinalisis
tes fungsi ginjal
 pemeriksaan Uroflometry & Post Voiding Residual
Urine measurement
 Pemeriksaan lainnya:
1. pemeriksaan urodinamik
2. Upper Tract Imaging (IVU, CT-Uro)

Indonesia Urological Association, 2003

 Treatment options
Watchful waiting

Medication
Alpha Blocker: tamsulosin, terazosin, alfuzosin,doxazosin

5 ARI: finasteride, dutasteride  golongan ini

membutuhkan waktu 6 bulan utk memberikan hasil
terapi Phitotherapy

Surgical approaches
 Minimal invasive (TURP, TUIP, Laser, TUMT, TUNA)
 Invasive “open” procedures : Retropubic, Transvesical

Oelke M et al. EAU Guideline on Male LUTS. 2013

Dibuktikan pada penelitian meta analisa bahwa Harnal (Tamsulosin)
memperlihatkan safety data yang lebih aman dibandingkan alpha
bloker lainnya

Nickel.JC, et al. Int J Clin Pract, October 2008, 62, 10, 1547–1559
 The Choice of alpha blocker agents:
Harnal memiliki resiko paling minimal menimbulkan efek
terhadap kardiovaskular
3.71 (2.48-5.53)

3.32 (2.10-5.23)

3.86 (1.86-8.02)

1.66 (1.17-2.36)

1.42 (1.00-2.05)

Odds Ratio (95%CI)

Odds Ratio > 1: odds of developing vascular-related adverse event higher vs. placebo

Nickel JC et al. Int J Clin Pract 2008;62:1547-59

 Harnal memberikan resiko progresifitas untuk
operasi paling kecil dibandingkan alpha bloker lainnya

Berges R. Eur Urol Suppl.2003(2):19-24

Berapa lama Tamsulosin memberikan
hasil terapi?

Harnal signifikan memperbaiki gejala BPH

Dalam waktu 4 hari
Narayan, et al. The Journal of Applied Research • Vol. 5, No. 2, 2005
 Tamsulosin OCAS 0.4 mg : Secara Farmakokinetik
tidak dipengaruhi oleh makanan

12
Plasma levels (ng/mL)

10

0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Time (h)
Tamsulosin OCAS 0.4 mg fasted Tamsulosin OCAS 0.4 mg fed

Michel MC, et al. Eur Urol Suppl 2005;4(2):15-24

Efek Samping yang umum terjadi

5
% of patients

0
Abnormal ejaculation Dizziness
Placebo Tamsulosin OCAS 0.4 mg Tamsulosin MR 0.4 mg

Chapple CR, et al. Eur Urol Suppl 2005;4(2):33-44

OAB (Overactive Bladder)
 Definisi Overactive Bladder (OAB)
Overactive Bladder (OAB) adalah kumpulan gejala disfungsi saluran
berkemih bagian bawah yang didefinisikan secara lengkap
sebagai

Urgency, dengan/tanpa urge incontinence,

Biasanya disertai dgn frequency & nocturia
Standardisation Subcommittee of the International Continence Society
(ICS Fact Sheet, 2015)

• OAB ditegakkan dg menyingkirkan adanya infeksi dan kondisi

patologis lainnya
• Biasanya disebabkan karena otot detrusor yang hiper aktif tetapi
dapat pula merupakan urethro-vesical dysfunction lainnya.

Abrams P, Cardozo L, Fall M et al Neurourol Urodyn 2002;21:167-178

 Apa itu OAB ?

 Normalnya kandung kemih berkontraksi setelah terisi penuh

urin tapi pada OAB, kandung kemih sudah berkontraksi
sebelum terisi penuh urine
 OAB (overactive bladder) adalah kondisi dimana kandung
kemih menjadi hiperaktif.
International Urogynaecological Association/International Continence Society report on the terminology for female pelvic dysfunction
Gejala OAB, berupa keluhan : kepoyuh

Keinginan yang mendadak dan tiba-tiba

Urgency
untuk berkemih yang sulit ditahan

NGOMPOL
Incontinence Tanpa dikehendaki dapat berkemih

Berkemih terlalu sering – lebih dari 8 kali

Frequency
selama 24 jam
beser

Terbangun pada malam hari untuk

Nocturia
berkemih lebih dari 1 kali

Abrams P, Cardozo L, Fall M et al Neurourol Urodyn 2002;21:167-178

6th International Consultation on Incontinence:
Drugs used in the treatment of LUTS/OAB/ DO. Assessments according to the
Oxford system (modified) - 2016

Adapted from 6TH International Consultation on Incontinence. p. 814-815. 2016

Antimuscarinics and beta-3 agonists in OAB – Mode of Action

Adapted from Chu FM, Dmochowski R. Am J Med 2006;119(3 Suppl 1):3–8.

 Mirabegron
1st in class, potent & selective β3-adrenoreceptor agonist developed for the
treatment of OAB
Acetylcholine
Antimuscarinics –
ACH
M3 muscarinic receptor

(contraction)
detrusor smooth
B3 agonist +
muscle
(relaxation) NE Norepinepherine

β3 adrenergic
receptor

Activation of parasympathetic pathway causes detrusor muscle contraction and

micturition.
Activation of sympathetic pathway inhibits detrusor contraction and contracts the
bladder outlet
SCORPIO
178-CL-046
EU Pivotal Phase 3 Study

• A randomised, double-blind, parallel-group, placebo- and active-controlle

d, multicentre study to assess the efficacy and safety of mirabegron in patie
nts with symptoms of overactive bladder

1.Khullar V et al. Eur Urol 2013;63(2):283–295.

SCORPIO Study

Mirabegron 50mg (n=493)

Adapted from Khullar et al., 2013.1

*Evaluation of adverse events and concomitant medication by telephone or visit for a period of 30 days.
Tolterodine ER (extended-release) 4mg was included as an active control in this study.

1.Khullar V et al. Eur Urol 2013;63(2):283–295.

 Memperbaiki periode berkemih dan Inkontinensia

Mirabegron 50mg, setelah 12 minggu, menunjukkan efikasi yang lebih baik di

bandingkan dengan plasebo dalam memperbailki periode berkemih dan
inkontinensia dalam waktu 24 jam
 Efek samping yang dilaporkan

 Hipertensi adalah efek samping yang banyak dilaporkan oleh ke-empat group
 Insiden mulut kering paling banyak terjadi pada Tolterodine dibandingkan pada
mirabegron dan plasebo
 Kejadian konstipasi hampir sama antara mirabegron dan plasebo

Common (≥2% in any treatment group) TEAEs (SAF)

mirabegron mirabegron tolterodine ER

Placebo
50 mg 100 mg 4 mg
(n=494)
(n=493) (n=496) (n=495)

Hypertension, n (%)1 38 (7.7) 29 (5.9) 27 (5.4) 40 (8.1) Mirabegron 50mg

Nasopharyngitis, n (%) 8 (1.6) 14 (2.8) 14 (2.8) 14 (2.8) memiliki toleransi
keamanan yang
Dry mouth, n (%)1 13 (2.6) 14 (2.8) 14 (2.8) 50 (10.1)
baik
Headache, n (%)1 14 (2.8) 18 (3.7) 9 (1.8) 18 (3.6)
Influenza, n (%) 8 (1.6) 11 (2.2) 10 (2.0) 7 (1.4)
Urinary tract infection, n (%) 7 (1.4) 7 (1.4) 9 (1.8) 10 (2.0)
Constipation, n (%) 7 (1.4) 8 (1.6) 8 (1.6) 10 (2.0)

ER=extended release; SAF=safety analysis set; TEAE=treatment-emergent adverse events

1. Khullar V, et al. Eur Urol 2012
Take Home Message

 Tamsulosin bekerja terhadap reseptor alpha 1a (relaksasi otot

polos prostat dan memperbaiki aliran urin) juga terhadap alpha
1d di bladder (memperbaiki gejala LUTS)
 Tamsulosin terbukti memiliki efikasi ataupun tolerabilitas yang
lebih baik dibandingkan alphablocker lainnya

 Mirabegron dengan mekanisme terbaru yang efektif untuk

pengobatan OAB dan terbukti efektif memperbaiki gejala OAB
 Mirabegron 50mg, setelah 12 minggu, menunjukkan efikasi yang
lebih baik di bandingkan dengan plasebo dalam memperbailki
periode berkemih dan inkontinensia dalam waktu 24 jam
 Mirabegron 50mg memiliki toleransi keamanan yang baik
THANK YOU