LAPORAN KASUS

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. ES
Umur : 23 tahun
Alamat : Ds.Poh Bergong
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Tanggal MRS : 11-062018
II. ANAMNESA
 Keluhan Utama : Benjolan
 RPS : Pasien datang ke poli bedah RS Kertha Usada dengan
keluhan keluar benjolan pada perut kanan bawah sejak ± 1
bulan yang lalu. Benjolan beukuran kurng lebih 5-10cm
dan dapat masuk kembali apabila pasien beristirahat.
Benjolan dirasakan sedikit sakit bila benjolan sudah keluar.
Mual(-), Muntah (-), Kentut (-), BAB (+).
RPD :- Jantung (-) disangkal
- DM (-) disangkal
- 2 bulan yang pasien sempat operasi apedisitis di
RSUD. Dan opname ±5hari.
Penyakit menular : -
Riwayat operasi : -
Riwayat MRS : -
Penyakit jantung :-
 Riwayat penyakit keluarga : -
 Riwayat pengobatan : -
 Riwayat alergi : Disangkal
 Riwayat vaksine : Lengkap
III. PEMERIKSAAN FISIK
Riwayat Pemeriksaan di Poli Bedah
Status Generalis
Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Composmentis
TD : 120/80 mmHg
N : 74x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,0C
A. Kepala Leher
Mata : Konjungtiva : Putih
Sklera :Icterus (-)
Anemia : (-)
Telinga : Dalam batas normal
Hidung : Nafas cuping hidung (-)
Mulut : Cyanosis (-)
Leher : JVP meningkat (-)
B. Thoraks
Inspeksi : Bentuk: Simetris
Pergerakan : Simetris
Retraksi Intercostal : (+)
Spider naevi: (-)
Palpasi : Pergerakan Nafas : Normal
Fremitus raba : Normal
Perkusi :Suara Ketuk : Sonor
Auskultasi :
Pulmo :suara nafas:Vesikuler +/+,Ronchi -/-,Wheezing -/-
Jantung: S1S2 tunggal, reguler, mur-mur (-), gallop (-)
C. Abdomen
Inspeksi :Perut cembung, tegang, umbilikus tampak datar, vena kolateral (-),
caput medusae (-)
Auskultasi :Bising usus (+)
Palpasi : - distended, nyeri tekan (-), tes undulasi (-)
- Hepar & Lien: tidak teraba.
Perkusi : Shifting dullness (-)
D. Ekstremitas
 Akral hangat, eritema palmaris (-),
Oedem (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Penunjang di UGD : 14 Mei 2018
Hematologi
Jumlah sel darah
HGB 17,3 g/dL 13.0-18,0
HCT 51,3 %
WBC 9.30 10ˆ3/uL 3.8-10.6
ˆ
PLT 220 10 3/uL 150-440
ˆ
RBC 5,88 10 3/uL 4.5-6.5
PDW +13,3 fL 9-13
MPV 7,94 fL 7.2-11.1
PCT 0,2 % 0.1-0.5
Index
MVC 87,2 fL 80-100
MCH 29,3 pg 26-34
MCHC 33,6 % 32-36
Differential
% Basofil 1,8 % 0-2
% Eosinofil +6,6 % 0-5
% Lymfosit -29,0 % 30-45
% Monosit 4,0 % 2-8
% Netrofil 58,6 % 50-70
% Large Imm.Cell 0.3 % 0-2
% Atyp. Limfosit 0.1 % 0-2
Jumlah total sel
# Basofil 0.17 10ˆ3/uL 0-0,2
# Eosinofil +0.61 10ˆ3/uL 0-0.4
# Lymfosit 2,69 10ˆ3/uL 1-5
ˆ
# Monosit 0.37 10 3/uL 0.1-1
# Netrofil 5,43 10ˆ3/uL 2-8
# Large Imm.Cell 0.03 10ˆ3/uL 0-0.2
ˆ
# Atyp. Limfosit +0.65 10 3/uL 0-0.2
ˆ
Masa Pendarahan /BT 2’30” 10 3/uL 0-5
Mas Pembekuan / CT 12’00” 10 ˆ3/uL 0-15
 Immunologi
PARAMETER RESULT UNIT NORMAL VALUE
SD bioline Rapid Test HIV Non Reaktif Neg/Pos Non Reaktif Mg/dl

IV. DIAGNOSA
Hernia Cicatricalis dinding perut

V. PENATALAKSANAAN
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Cefadroxile 3x500mg
- Inj. Asamefenamat 3x 500mg
 11 Juni 2018
S : Bejolan pada perut kanan bawah sejak kurang lebih 1bln ygll. Dpt keluar masuk dgn sendiri.
Benjolan masuk apabila pasien beristirahat. Benjolan dirasakan sedikit nyeri. Mual(-), muntah (-),
flatus (-), Bab (+), Bak (-)
O : Pemeriksaan fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : Cukup GCS : 456
Kesadaran : Composmentis
TD : 130/90 mmHg
N : 80x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,80C
Kepala Leher
Mata : Konjungtiva : Putih
Sklera :Icterus (-)
Anemis : (-)
Telinga : Dalam batas normal
Hidung : Nafas cuping hidung (-)
Mulut : Cyanosis (-)
Leher : JVP meningkat (-)
Thoraks
Inspeksi : Bentuk: Simetris
Pergerakan : Simetris
Retraksi Intercostal : (-)
Spider naevi: (-)
Palpasi : Pergerakan Nafas : Normal
Fremitus raba : Normal
Perkusi : Suara Ketuk : Sonor
Auskultasi :
Pulmo:suara nafas:Vesikuler +/+,Ronchi -/-,Wheezing -/-
Jantung : S1S2 tunggal, egular, mur-mur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut cembung, tegang, umbilikus tampak datar, vena kolateral (-),
caput medusae (-)
Auskultasi :Bising usus (+)
Palpasi : - distended, nyeri tekan (+)simpisis, tes undulasi (-)
- Hepar & Lien: tidak teraba.
Perkusi : Shifting dullness (-)
Ekstremitas
Akral hangat, eritema palmaris (-) Oedem (-)
A : Hernia Cicatricalis dinding perut
P:
- Operasi Repair Hernia dilaksanakan pada tanggal 11/6/2018 pada pukul 16.15 jam
operasi selese 17.00. Metode basilkan fasia, di aproxinasi jahit over lapis.dengan jenis
anestesi SAB. Dr. Beteng. Sp.B
- IVFD RL 20TPM
- Inj. Cefadroxile 2x 1g
- Inj. Ketorolac 3x30mg
- Diet bebas
 12 Juni 2018
S : Pasien post operasi repair hernia h+1, keluhan nyeri ditempat bekas perasi.
O : Pemeriksaan fisik
Status Generali
Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 120/70 mmHg
N : 64x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,40C
GCS : 456
Kepala Leher
Mata : Konjungtiva : Putih
Sklera :Icterus (-)
Telinga : Dalam batas normal
Hidung : Nafas cuping hidung (-)
Mulut : Cyanosis (-)
Leher : JVP meningkat (-)
Thoraks
Inspeksi : Bentuk: Simetris
Pergerakan : Simetris
Retraksi Intercostal : ( +)
Spider naevi: (-)
Palpasi : Pergerakan Nafas : Normal
Fremitus raba : Normal
Perkusi : Suara Ketuk : Sonor
Auskultasi :
Pulmo:suara nafas:Vesikuler +/+,Ronchi -/-,Wheezing -/-
Jantung : S1S2 tunggal, egular, mur-mur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut cembung, tegang, umbilikus tampak datar, vena kolateral (-),
caput medusae (-)
Auskultasi :Bising usus (+)
Palpasi : - distended, nyeri tekan (+)simpisis, tes undulasi (-)
- Hepar & Lien: tidak teraba.
Perkusi : Shifting dullness (-)
Ekstremitas
Akral hangat, eritema palmaris (-) Oedem (-)
A : Hernia Cicatrikalis dinding perut pos operasi repair hernia h+1
P:
- Tab. Cefadroxile 3x500
- Tab. Asam Mefenamat 3x500
- Pasang stples
- Diet bebas
 13 Juni 2018
S : Nyeri (+). Post operasi repair hernia h+2
O : Pemeriksaan fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Composmentis
TD : 130/80 mmHg
N : 75 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,50C
GCS : 456
Kepala Leher
Mata : Konjungtiva : Putih
Sklera :Icterus (-)
Telinga : Dalam batas normal
Hidung : Nafas cuping hidung (-)
Mulut : Cyanosis (-)
Leher : JVP meningkat (-)
Thoraks
Inspeksi : Bentuk: Simetris
Pergerakan : Simetris
Retraksi Intercostal : (-)
Spider naevi: (-)
Palpasi : Pergerakan Nafas : Normal
Fremitus raba : Normal
Perkusi : Suara Ketuk : Sonor
Auskultasi :
Pulmo:suara nafas:Vesikuler +/+,Ronchi -/-,Wheezing -/-
Jantung : S1S2 tunggal, egular, mur-mur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut cembung, tegang, umbilikus tampak datar, vena kolateral (-),
caput medusae (-)
Auskultasi :Bising usus (+)
Palpasi : - distended, nyeri tekan (+)simpisis, tes undulasi (-)
- Hepar & Lien: tidak teraba.
Perkusi : Shifting dullness (-)
Ekstremitas
Akral hangat, eritema palmaris (-) Oedem (-)

A : Hernia Cicatrikalis dinding perut pos operasi repair hernia h+2

P:
- Rawat luka
- Asam Mefenamat 2x500mg
- Pakai steples
- Diet bebas
- BPL
- Kontrol tgl genap.