Wanda Rosali/201710330311050

POMR (PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)

Nama    :- Tanggal    : 29 Mei 2021         

Jenis Kelamin : Laki laki Lokasi : UGD Puskesmas Beji
Umur : 37 tahun
Alamat :-

                        
SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL PLANNING  
DATABASE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORI EDUCATION
NG

Laki-laki usia 37 tahun 1. Laki2 33 tahun 1. Batu saluran  Ureterolithiasis Non - Keluhan 1. Menjelaskan
Keluhan Utama : 2. Nyeri pinggang kemih (BSK) 1. USG lower Medikametosan pasien kepada pasien
- Nyeri pinggang 3. Colic abdomen DD : abdomen 1. MRS -Evaluasi tentang diagnosis
RPS :  (+) 1. Nefrolithiasis 2. BNO+IVP 2. Cairan hasil terapi sementara,
- Sejak pagi hari 4. Nyeri mulai 2. Vesicolithiasis dan efek etiologi, rencana
maintenance
menderita colic abdomen flank dextra samping obat pengobatan dan
Nacl 0,9% iv
- Nyeri berawal dari flank menjalar ke -Vital sign pemeriksaan
inguinal dexra line 20 tpm penunjang yang
dextra dan menjalar ke 3. 3. Rujuk Sp. U
5. Nausea dan akan dilakukan ,
inguinal dextra
vomiting efek samping
- Sudah minum obat 6. Hematuria Medikamentosa obat, serta
analgesic tidak mereda 7. Takikardi 4. Antiemetik : prognosis dan
sakitnya 8. Flank dx/sn  ondansentron komplikasi.
- Sejak 3 bulan ini keluhan Perabaan ginjal 2x8mg IV
sudah muncul 4x +/-; nyeri ketok 5. Analgetik 2. Menjelaskan
- Nausea (+), vomiting (+) costo-vertebral ketolorac pencegahan dari
- Pemberian analgetik angle +/- penyakit. Yaitu
10mg dan 4-6
suppositoria oleh dokter untuk tidak
jam 10-30mg
- Meatal bleeding (-) mengonsumsi
- Hematuria terjadi alcohol, kopi
bersamaan dengan
timbulnya colic abdomen 3. Menjelaskan
RPD : - kepada pasien
RPK : - dan keluarga agar
pasien harus
RPSos Bud : -
minum air yang
PEMERIKSAAN FISIK: banyak 3L/hr
KU : Tampak sakit berat
4. Menjelaskan
Kesadaran : CM
kepada pasien
TTV : untuk diet rendah
- TD 120/80mmHg, oksalat ( susu,
- N 110x/mnt, coklat, kacang
- RR 24x/mnt, tanah) dan diet
- T 37ºC purin.
a/r kepala : a/l/c/d -/-/-/-
a/r coli : masa KGB (-), JVP 5. Lakukan olahraga
tidak meningkat secara teratur dan
a/r thorax :bentuk dan gerak rutin
simetris, vesicular breath
sound +/+, Rh -/-, Whe -/- 6. Menjelaskan
a/r abdomen : datar, lembut, kepada pasien
bising usus normal, nyeri dan keluarga
tekan (-), nyeri lepas (-), bahwa pasien
defans muscular (-) perlu dirujuk ke
a/r Ekstremitas : dbn dr. Sp.U

Status Urologis
a/r Flank Dx/Sn : Perabaan
ginjal +/-; nyeri ketok costo-
vertebral angle +/-
a/r Suprapubik : kesan
vesical urinaria kosong dan
nyeri tekan (-)
a/r GE : meatal bleeding (-)