Wanda Rosali/2017-050

POMR (PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)

Nama    :- Tanggal    : 29 Mei 2021         

Jenis Kelamin : Laki laki Lokasi : UGD Puskesmas Beji
Umur : 37 tahun
Alamat :-

                        
SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL PLANNING  
DATABASE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORI EDUCATION
NG

Laki-laki usia 37 tahun 1. Laki2 33 tahun 1. Urolitihi  Ureterolithiasis 1. Urinali Non -Keluhan 1. Menjelaskan
Keluhan Utama : 2. Nyeri pinggang asis sis Medikametosan pasien kepada pasien
- Nyeri pinggang 3. Colic abdomen DD : 2. Darah 1. MRS -Evaluasi tentang diagnosis
RPS :  (+) 1. Nefrolithiasis lengkap 2. Cairan hasil terapi sementara,
- Sejak pagi hari 4. Nyeri mulai dan efek etiologi, rencana
3. Serum maintenance
menderita colic abdomen flank dextra samping pengobatan dan
elektrolit Nacl 0,9% iv
- Nyeri berawal dari flank menjalar ke obat pemeriksaan
inguinal dexra 4. USG line 20 tpm -TTV penunjang yang
dextra dan menjalar ke Ginjal 3. Rujuk ke Sp.
5. Nausea dan akan dilakukan ,
inguinal dextra 5. BNO + Urologi/
vomiting efek samping
- Sudah minum obat 6. Hematuria IVP Bedah untuk obat, serta
analgesic tidak mereda terjadi bersamaan rencana prognosis dan
sakitnya dengan timbulnya tindakan komplikasi.
- Sejak 3 bulan ini keluhan colic abdomen ESWL
sudah muncul 4x 7. Takikardi Medikamentosa 2. Menjelaskan
- Nausea (+), vomiting (+) 8. Flank dx/sn  4. Antiemetik : pencegahan dari
- Meatal bleeding (-) Perabaan ginjal penyakit. Yaitu
metokloperami
- Hematuria terjadi +/-; nyeri ketok untuk tidak
d 10mg IV
bersamaan dengan costo-vertebral mengonsumsi
 timbulnya colic abdomen angle +/- 5. Ketorolac IV alcohol, kopi
RPD :  2x1
- Pemberian analgetik ampul/hari 3. Menjelaskan
suppositoria oleh dokter kepada pasien
RPK : - dan keluarga agar
pasien harus
RPSos Bud : -
minum air yang
PEMERIKSAAN FISIK: banyak 3L/hr
KU : Tampak sakit berat
4. Menjelaskan
Kesadaran : CM
kepada pasien
TTV : untuk diet rendah
- TD 120/80mmHg, oksalat ( susu,
- N 110x/mnt, coklat, kacang
- RR 24x/mnt, tanah) dan diet
- T 37ºC purin.
a/r kepala : a/l/c/d -/-/-/-
a/r coli : masa KGB (-), JVP 5. Lakukan olahraga
tidak meningkat secara teratur dan
a/r thorax :bentuk dan gerak rutin
simetris, vesicular breath
sound +/+, Rh -/-, Whe -/- 6. Menjelaskan
a/r abdomen : datar, lembut, kepada pasien
bising usus normal, nyeri dan keluarga
tekan (-), nyeri lepas (-), bahwa pasien
defans muscular (-) perlu dirujuk ke
a/r Ekstremitas : dbn dr. Sp.B/ Sp.U

Status Urologis
a/r Flank Dx/Sn : Perabaan
ginjal +/-; nyeri ketok costo-
vertebral angle +/-
a/r Suprapubik : kesan
vesical urinaria kosong dan
nyeri tekan (-)
a/r GE : meatal bleeding (-)