Nama : Aulia Choirunnisa

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. Nita Nama suami : Tn. Angga
Jenis kelamin : Wanita Usia : 25 tahun
Usia : 20 tahun Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan : SMA
Menikah : 2 tahun
Alamat : Sumbersari, Malang
Masuk IGD : 10 Juni 2021 pukul 12.00 WIB

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Ny. Nita, 20 tahun 1. Ny. N, 20 - Perdarahan G1P0000A000 - Serum beta 1. MRS - Keluhan - Menjelaskan
tahun Kehamilan THIU hCG 2. Infus NS pasien kepada pasien
ANAMNESIS 2. Keluar darah muda Mola hidatidosa - USG 3. Antiemetik - TTV dan keluarga
KU : keluar darah dari jalan dari jalan - Nausea dan UK 12-14mgg - DL 4. Rujuk ke Sp. - Saturasi tentang
lahir lahir vomiting - TSH, FT4 OG untuk oksigen diagnosis dari
RPS :  3. Muncul flek DD : - HistoPA  dilakukan - Serum beta keluhan pasien
- Keluar darah dari sejak - Abortus untuk vakum kuretase hCG - Menjelaskan
jalan lahir sejak seminggu lalu - Kehamila mengetahui Persiapan - Tanda-tanda kepada pasien
kemarin pukul 22.00 & 2 hari n dengan MHK/MHP kuretase : krisis tiroid dan keluarga
- Muncul flek sejak terakhir kista dan - Puasa 6-8jam (apabila ada tentang
seminggu lalu & 2 disertai ovarium keganasan/ti sebelum kenaikan pemeriksaan
hari terakhir gumpalan - Gamelli dak kuretase FT4) penunjang
warnanya merah darah - Antibiotik yang akan
segar disertai 4. Pagi ini profilaksis dilakukan dan
gumpalan darah disertai doxycycline alasannya
- Sejak pagi hari banyak 200mg - Menjelaskan
perdarahan makin gumpalan - Selama kepada pasien
banyak disertai menyerupai evakuasi bisa dan keluarga
gumpalan gelembung diberikan akan dilakukan
menyerupai 5. Nyeri uterotonika rujukan ke Sp.
gelembung suprapubik oxytocin 10 IU OG untuk
- Ada nyeri perut di hilang timbul dalam NS 40- dilakukan
suprapubik sejak 6. Nausea 60tpm kuretase
kemarin pagi, terasa vomiting - Menjelaskan
 seperti diremas- >15x/hari kepada pasien
remas yang 7. HPHT 20 dan keluarga
dirasakan hilang Maret 2021, tentang
timbul UK 12- komplikasi dan
- Nyeri berkurang bila 14mgg prognosis dari
istirahat dan 8. TFU 2 jari di penyakit yang
mengatur pola nafas bawah diderita pasien
- Mual dan muntah umbilikal (lbh - Menjelaskan
>15x/hari sejak besar dari kepada pasien
seminggu terakhir UK) dan keluarga
- Merasa sangat lemas 9. Fluksus pasien agar
dan pusing karena merembes menunda
seminggu ini tidak merah segar kehamilan
ada makanan yg bisa 10. VT ᴓ 1cm terlebih dahulu
masuk dan kadang teraba 6-12 bulan
ada demam jaringan di kedepan dan
RPD : portio (+) rutin
- DM (-) 11. CU ~ melakukan
- HT (-) membesar pengecekan
RPK : setara 16- kadar serum
- DM disangkal 18mgg beta hCG
- HT disangkal 12. Massa kistik
RPSos : 7 cm di
- Merokok disangkal adnexa sin
- Minum alkohol
disangkal
Riw. Obstetri :
- Hamil ini
Riw. Haid :
- Menarche 13 tahun
- Siklus : teratur, 29
hari
- Lama haid : 5-7 hari
- Jumlah : biasa
- HPHT : 20 Maret
2021
- Lama menikah : 1
tahun
Riw. KB : -
Riw. Keputihan : -
Riw. Operasi/Penyakit
lain : -

PEMERIKSAAN FISIK 
KU : composmentis, lemah
TTV :
- TB : 160 cm
- BB : 63 kg
- GCS : 456
- Pupil : 3mm/3mm,
RC+
- TD : 110/60 mmHg
- RR : 20x/menit
- Nadi : 118x/menit
- Suhu : 36,2°C
- SpO2 : 98%
KEPALA LEHER :
- An -/-
- S-
- D-
THORAKS :
- Nafas vesikuler
- Rh (-), Wh (-)
- S1 S2 Tunggal, M
(-), G (-)
ABDOMEN :
- Supel
- BU normal
- Nyeri suprapubik (+)
EKSTREMITAS :
- Edema (-)
- Akral Hangat
GINEKOLOGI :
- TFU 2 jari di bawah
umbilikal
- v/v : fluksus
merembes merah
segar
- VT ᴓ 1cm teraba
jaringan di portio (+)
- CU ~ membesar
setara 16-18mgg
- Adnexa : massa
kistik 7 cm di
adnexa kiri, nyeri (-)
- CD tidak menonjol