Nama : Annisa Rafidah (201710330311165)

Topik : GIN

POMR (Problem Oriented Medial Record)

Nama : Ny.Harti Alamat : Tlogomas
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Usia : 45 tahun Tgl periksa : 5 Juni 2021

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING  

DATABASE CUE LIST DIAGNOSIS
DIAGNOSI THERAPY MONITORIN EDUCATION
S G

Perempuan, 45 tahun - Perempuan, 45 1. Abnormal 1.1. 1. Pap Smear Farmako tx: 1. Keluhan 1. Menjelaska
tahun Uterine Carcinoma 2. Tes IVA 1. MRS pasien n kepada
Anamnesis - Haid tidak Bleeding cervixs 3. Biopsi 2. Infus RL 2. Keberhasilan pasien dan
teratur sejak (AUB) 1.2. servix PA 500 cc/24 terapi keluarga
Keluhan Utama: 5 bulan Adenokars 4. DL jam, 20 tetes 3. TTV tentang
Haid tidak teratur terakhir inoma 5. USG per menit 4. USG diagnosis
- sejak 3 endometri abdomen (infus NS) transvaginal pasien
RPS:  bulan al (ada 6. Kuretase 3. Asam 5. DL 2. Menjelaska
- gangguan haid terakhir riw. endometri traneksamat n kepada
sejak 5 bulan mengalami Keputihan um 3x500 cc pasien dan
terakhir haid 2 kali ) 7. histokimia 4. tablet Fe keluarga
- sejak 3 bulan setiap 1.3. Polip 5. Konsul tentang
terakhir bulannya servical dokter Sp.OG tujuan dan
mengalami kurang lebih untuk prosedur
haid 2 kali 15 hari dilakukan pemeriksaan
setiap - Darah haid histerektomi penunjang
bulannya berwarna radikal (jika 3. Menjelaska
kurang lebih merah pekat, dibawah 2B) n pada
15 hari bau(+) keluarga
 - Darah haid - Sejak 1 Non tatalaksana
berwarna tahun Farmakologi yang akan
merah pekat, terakhir tx: dan sudah
bau(+) sering 1. Diet nutrisi dilakukan.
- Keluhan mengalami BB ideal 4. Menjelaska
perdarahan keputihan n kepada
setelah - Keputihan pasien dan
senggama (-) berwarna keluarga
- Sejak 1 tahun bening, pasien
terakhir sering banyak dan bahwa harus
mengalami encer, tidak rawat inap
keputihan gatal untuk
- Keputihan - Sering mengontrol
berwarna pusing dan perkembang
bening, ngos ngosan an penyakit
banyak dan jika berjalan 5. Menjelaska
encer, tidak jauh n prognosis
gatal - ibu dan
- Sering pusing meninggal komplikasi
dan ngos akibat dari
ngosan jika kanker diagnosis
berjalan jauh payudara pasien
- BAK dan - IMT : 35,56 kepada
BAB normal (obesitas keluarga
class II) 6. Rujuk
RPD:  - v/v : fluksus Sp.OG
- HT tidak +, fluor +
terkontrol - portio :
berdungkul,
RPK: agak rapuh
- HT (-) - CU : AF,
- DM (-) besar biasa
 - ibu meninggal - Ad D/S :
akibat kanker massa (-),
payudara nyeri (-),
infiltrasi (-)
RPSos: - CD : tidak 1.2
- rokok (-) menonjol Hipertensi
stage I
Riw. Perkawinan: 1.4 Hipertensi
- menikah 1 stage I
kali, usia 20
tahun - Perempuan,
45 tahun 1.
Riw. Obstetri: - HT tidak Amplodipin 5
- Riw. terkontrol mg 1x1
keguguran(-) - TD: 140/90
- Memiliki 5 mmHg
anak, paling
kecil berusia
10 tahun

Riw. Haid:
- menarche usia
12 tahun
- siklus teratur,
lsampai 7 hari
- jumlah 2-3
pembalut/hari
- nyeri haid (+)
kadang

Riw. KB:
- suntik 1 bulan
 mulai 10 th
yang lalu,
terakhir suntik
3 tahun yang
lalu

Pemeriksaan Fisik:
 GCS :
E4V5M6 
 Kesadaran :
Compos
mentis
 Nadi: 98 x/mnt
 RR: 20 x/mnt
 TD: 140/90
mmHg
 T:36C
 BB:80 kg
 TB: 150 cm

- Kepala leher:
AICD: kesan
anemis/-/-/-
- Thorax :
I: simetris
Per: Sonor
+/+
Aus: Vesikular
+/+ Rhonki -/-,
Whez -/-  
 - Cor :
S1 S2 tunggal
- Abdomen:
Insp: flat,
massa(-)
Aus: Bising
Usus (+)
Palpasi:nyeri
dan massa (-) ,
Hepar,lien dan
ginjal tak
teraba,
Perkusi :
Timpani di
seluruh
lapang
abdomen,
shifting
dullness (-),
undulasi (-)
- Extermitas:
akral hangat
kering pucat,
CRT <2 detik

Pemeriksaan dalam
 v/v :
fluksus +,
fluor +
 portio :
berdungkul,
agak rapuh
 CU : AF,
besar biasa
 Ad D/S
: massa
(-), nyeri (-),
infiltrasi (-)
 CD : tidak
menonjol