POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : An.F Pekerjaan : Swasta

Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Jl. Bandulan barat 310 01/01 Bandulan, Sukun, Malang
Tanggal lahir : 31 Juli 2016 Nama Ayah : Tn.W
Usia : 4 bulan Usia : 32 tahun
Pendidikan : Belum sekolah Pekerjaan : Swasta
Nama Ibu : Ny.R Tanggal Masuk : 11 Desember 2016
Usia : 25 tahun

Summary Of Clue and Cue Problem List Initial Diagnosis Planning

Database Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
KU : Panas badan An. F, laki- 1.Infeksi 1.1 Foto thorax Infus D5%+25 cc Keadaan Memberitahu
RPS : laki, 4 bln, Saluran Bronchopneumoni AP NaCl (24-26 pasien kan pada
- Panas sejak 5,7 kg Pernapasan a tetep/menit/mikro (keluhan keluarga &
kemarin sore Febris (+) Akut Bawah 1.2 Bronkiolitis ) ) pasien
suhu 39C Sesak +) (ISPA B) Inj ampicilin 75 Vital sign tentang :
- Sudah diberi Batuk 1 mg/kgBB/hr tiap Demam - Keadaan &
obat Sanmol minggu 8 jam Terapi & penyakit
dan dikompres Ronkhi (+) Paracetamol -1/2 efek pasien
- Batuk sejak 1 Dahak (+) sdt 3-4x/hari (prn) samping - Tindakan yg
minggu yang Salbutamol terapi akan
lalu nebulisasi (0,5 ml DL dilakukan
- Batuk disertai salbutamol + 2 ml Sesak pada pasien
grok-grok NaCl) diberikan - Diagnosa
- Sesak (+) pasien
setiap 4 jam
- Dahak (+) - Terapi pasien
dikurangi sampai
- Minum (+) - Prognosis
- Mual & Mutah setiap 6-8 jam bila
- Support
kondisi anak
() keluarga
- BAB lancar membaik
utk pasien
- BAK lancar
RPD :
- Sudah pernah
 POMR (Problem Oriented Medical Record)

sakit seperti ini

sebelumnya pada
saat usia 2 bulan
RPK : DM (-), HT
(-), Asma (-)
RSos : Lingkungan
rumah padat
penduduk
Riwayat ma/mi :
baik, ASI (-), susu
formula dari
semenjak bayi
lahir sampai
sekarang usia 4
bulan
Riwayat kehamilan:
rajin kontrol ke
dokter, tidak ada
masalah saat
kehamilan
Riwayat kelahiran:
Cukup bulan,
melalui operasi
sectio caesaria,
ditolong oleh
dokter, BB baru
lahir 3,2 kg,
Panjang badan 50
cm
Riwayat imunisasi :
terakhir imunisasi
saat usia 1 bulan
 POMR (Problem Oriented Medical Record)

Riwayat tumbuh
kembang : sesuai
dengan usia
Pemeriksaan fisik :
- VS :
Nadi: 128x/m;
RR : 56x/mnt; T
: 37,9C
- KU : cukup,
GCS 456
- Kepala : anemis
(-), ikterik (-),
cyanosis (-)
- Thorax :
wheezing (+)
- Abdomen: dbn
- Ekstremitas:
dbn
Pemeriksaan
laboratorium:
-Hematokrit : 31,0
-Hb : 10,5
-Leukosit: 7.030
-Trombosit: 153.000