POMR  (Problem Oriented Medical Record)

Nama                 : Anak Mimi Tanggal Periksa :-

Jenis kelamin : Perempuan Umur                  : 5 tahun

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL DX PLANNING

DATA BASE CUE LIST
DIAGNOSIS THERAPY MONITORI EDUCATION
NG

Identitas : - Anak Mimi, 1. IRA-B 1.1 Pneumonia -Pulse - MRS - TTV Menjelaskan
5 th berat oksimetri - O2 1-2 liter/mnt - Keluhan kepada keluarga
An. Mimi, 5 tahun - BB 12,5 kg -Foto thorax dengan nasal canul pasien pasien tentang :
TB : 107 cm AP Lateral - Beri - Status
- Status gizi : -Kultur darah - Diagnosis
ampisilin/amoksisilin gizi
BB: 12,5 kg TB: 107 gizi
buruk(WH
25-50 mg/kgBB/kali IV - Saturasi pasien dan
cm
O <-3) (312,5 mg ) atau IM oksigen penyebab
- Batuk setiap 6 jam, dipantau penyakit dan
produktif dalam 24 jam selama 72 bahaya
Anamnese :
kurang jam pertama. Bila anak
penyakitnya
lebih 1 beri respons yang baik
Keluhan Utama: minggu - Permeriksaan
maka diberikan selama
- hipertermi
5 hari. Selanjutnya
penunjang
a yang
terapi dilanjutkan di
Batuk produktif ±1 - Sesak
rumah atau di rumah dilakukan dan
minggu dan - Nafas terapi yang
sakit dengan
hipertermi cuping
amoksisilin oral (15 diberikan
hidung
mg/kgBB/kali tiga kali - Prognosis dan
RPS: - Takipnea
sehari) untuk 5 hari komplikasi
- Retraksi
berikutnya. yang dapat
- Batuk produktif intercostal
-Paracetamol 10- terjadi
tidak sembuh- &
15mg/KgBB 3-4 kali
sembuh ±1 parasterna
1.2 sehari (125mg)
minggu l
 - Hipertermi - Ronchi Malnutrisi Marasmus- - Serum -kebutuhan energi
- Sesak nafas 3 hari basah kwashiokor albumin stabilisasi 80-100
kasar
yang lalu kkal/KgBB/hari (1000-
- Ronchi
-  Nafas cuping 1250 Kkal/hari)
hidung basah
halus Transisi 100-150
- Takipnea
- Retraksi - Kecil dan kkal/KgBB/hari (1250-
kurus 1875 Kkal/hari)
intercostal
- Sulit Rehabilitasi 150-220
dinding dada
makan Kkal/KgBB/hari (1875-
- Kecil dan kurus
- Anemia 2750 Kkal/hari)
- Sejak kecil sulit
- Leukositos - kebutuhan protein
makan
is
- Diberi stabilisasi 1-1,5
- Rambu
paracetamol di gram/KgBB/hari(12,5-
t
apotek 18,5 g/hari)
kepala
RPD: Transisi 2-3
tipis
- Sering batuk - Thorax
gram/KgBB/hari (25-
pilek  dull 37,5 g/hari)
 biasa tanpa  percussio Rehabilitasi 3-4
sesak n gram/KgBB/hari (50-75
RPK - Turgo g/hari)
- Tidak ada r - kebutuhan cairan 130-
keluarga yang elasti 200 ml/KgBB/hari ()
punya s
penyakit sama menu Tata Laksana Gizi
Riw. Sosial: run Buruk Rencana V
- Perist
-Berikan vitamin A
- BBL: 3 kg,
altik 200.000 IS (1
lahir di
menu kapsul merah)
 bidan secra
- Vitamin C 100
normal run
- Hepatome mg/hari
- Pola makan - Asam folat 5
gali
sulit, nasi lauk
 pauk hanya - Baggy mg/hari pada hari
sedikit pant pertama,
- ASI eksklusif Pitting oedem selanjutnya 1
sampai 6 pada mg/hari
 bulan ekstremita -2 jam pertama
Riw.Perkembanga berikan F75 setiap
n: 30 menit, ¼ dosis
- Motorik kasar: tiap pemberian (30
berjalan dan ml).
malas untuk - 10 jam berikutnya
berlari berikan F75 tiap 2
- Motorik jam(135 ml)
halusbelum -12 jam berikutnya
 bisa mengancing berikan F75 tiap 3
baju sendiri jam (205ml)
- Bahasa: bisa -24 jam berikutnya
berkata- kata berikan f75 tiap 4
- Sosial: malas jam (270 ml)
bermain -hari ke 3 berikan
Riw. Imunisasi: F100 dengan dosis
- BCG, DPT, F75 tiap 4 jam (270
Polio, Hep B, ml)
campak - hari ke 4 berikan
F100 tiap 4 jam
Physical (310 ml)
examination : Vital Lanjutkan sampai
fase transisi selesai
Sign: sambal dinaikkan
-  Nadi: sampai mencapai
124x/menit batas minimum
- RR: 32x/menit -hari ke 8 diberikan
- Temp: 38,8C F100 dinaikkan 10-15
Thorax: ml sampai anak tidak
- Inspeksi: mampu menghabiskan
retraksi F100(tidak melebihi
intercostal, volume maksimal)
suprasternal Dan mulai berikan
- Palpasi: makanan anak lunak
Fremitus dan selingan buah
normal
- Perkusi : -Kompres kulit yang
Dull tekelupas dengan
perkusion KmnO4 1% selama 10
- Auskultasi menit 10 kali sehari
: ronchi
basah
kasar,
ronchi
basah halus
(crackles)
Abdomen :
Turgor
menurun,
peristaltic
menurun,
hepatomegaly
Gluteal : baggy
pant
Ekstremitas :
pitting edema
dorsum pedis
Kepala : anemis
+, rambut tipis,
 nafas cuping
hidung
Kulit : crazy
pavement,
hiperpigmentasi
dan
hiperkeratosis
Pmx Laboratorium:

- Hb: 9,1 gr%

- Leukosit:
16.000/mm3
- Trombosit:
155.000/mm3
- Eritrosit:
3.500.000/mm3

- LED: 10%

- Hct: 30%

- GDS: 63 mg/dl