POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. N Nama suami : Tn. E

Usia : 18 thn Usia : 25 thn
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu RT Pekerjaan : Karyawan pabrik mebel
Alamat :Karanglo malang
Poliklinik : 11 Nopember 2013 jam 11.30

SUMMARY CLUE AND PROBLEM INITIAL DX PLANNING

OF DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
♀, 18 thn - ♀, 18 thn 1. G1 P00000 1. G1 P00000 uk - USG - Rawat inap - Post gerojok - Menjelaskan
- Nausea uk 8-10mgg 8-10mgg - DL - Ifs RL 500cc grojok RL  pada pasien dan
2. Hiperemisis 2. Hiperemisis - UL - Inf RL :D5 2:1/24 jam monitoring keluarga
Anamnesis : - Vomiting terutama
gravidarum gravidarum - GD - Inj. Ranitidine 1 amp tensi, nadi,
- Muntah setiap makan dan minum - Anoreksia stage 2 stage 2 - Elektrolit : 50mg RR,suhu
susami pasien
3 hari ini tentang
- Gravida Na, K - Inj. Ondacetron 1 amp - Status gizi penyakit
- Sebelumnya 1 minggu mual dan - Hipotensi 4mg - Monitori BB tersebut,
muntah tdk nafsu makan - Febris - Inj. Parasetamol 500mg tiap hari tentang
- Px telat haid 2 bulan - Po: - asam folat 1x1 - Keluhan lain komplikasi &
- Penurunan
prognosisinya
- Kalk yg dirasakan
- Px belum ke dokter atau bidan BB pasien bila muntah
serta tidak minum obat apapun - Dehidrasi terus terjadi
- Tes kehamilan sendiri 1 minggu sedang - Pasien harus
MRS untuk
yang lalu positif - ketonuria menstabilkan
- Badan terasa lemas, BAK - malaise kondisinya
berkurang - uk: 8-10 mgg terlebih dahulu
- Pentingnya
- Berat badan sebelum hamil 47 kg dukungan
suami selama
Kel.utama: mual muntah kehamilan istri
sangat
membantu
Riwayat Obstetri: kondisi
psikologis ibu
saat hamil
- Hamil pertama - Makan sedikit-
sedikit tapi
R. Haid: sering untuk
meminimalkan
- Haid pertama kali saat umur 12 th muntah
- Siklus mens teratur 28-30 hari,
Lama haid 7-8 hari .
- HPHT : 14 september 2013
RPD:
- HT (-)
- DM (-)

RPK :

Riw Sos ekonomi:

suami merokok 1 pak perhari

RIWAYAT PERAWATAN
ANTENATAL :
Puskesmas : 1 kali
Bidan : 1 kali

Pemeriksaan Fisik

KU :
lemah GCS 456
T= 90/60 mmHg
nadi= 104 x/menit
RR= 24 x/menit
t aksiler: 37,9°C

BB: 45 kg
TB: 155 cm

Kepala :
Conjuntiva Anemis -/-
Icht -
mata cowong +/+

Thorak :
Cor : dbn
Pulmo : dbn
Abdomen :
Hepar /Lien tak teraba
TFU belum teraba
nyeri tekan –
BU dbn
turgor turun
Ekstremitas:
Akral dingin

Pmx Lab:
- UL : keton + 3
♣ Nur Kaputrin, S.Ked (09030026) ♣