POMR ILMU PENYAKIT DALAM

Nama : Ny. R
Tanggal Lahir : 18 Agustus 1975
Usia : 46 tahun Gilang Pandu Akbar
Jenis kelamin : Perempuan 201920401011128
Agama : Islam Kelompok I-33 RSUD Gambiran Kediri
Alamat : Kediri
MRS : 16 Agustus 2021

NAMA:
UMUR:
Tgl/jam PERHATIAN DIISI SESUAI DENGAN POMR Nama terang/ paraf
(INGAT S.O.A.P) dokter
S O A P
PL ID/wDx DX TX
16 Ny. R, Perempuan, 46 tahun, BB: 58 Pemeriksaan Fisik - Riwayat DM - DM - GDS
Agustu kg TB: 160cm, IMT: 22,5 Status Generalis : - inf PZ 14 tpm
s 2021 KU: Lemah - regulasi cepat
Anamnesis : Kesadaran: Compos mentis - Hiperglikemia - Susp. KAD - BGA
4x4 unit sc
KU : Mual Muntah GCS: E4 V5 M6 - Takipnea
BB : 58kg - maintenance
- Takikardia
RPS : TB : 160cm 3x10 unit sc
- Febris (37,6C)
Pasien mengeluh sering mual muntah IMT : 22,5 - Ketonuria
- inj.
sejak 1 minggu sebelum MRS. Hari - Leukositosis Ceftriaxone
ini pasien muntah 3 kali. Muntah TTV: 2x 1g
- Nausea
berupa makanan, tidak ada darah. - Tekanan Darah: - inj. Ranitidin
Keluhan disertai demam sejak 3 hari
- Vomit - Foto thorax
110/70mmHg 2x1amp
sebelum MRS, batuk(+), pilek(-), - Nadi: 120 kali/menit regular - USG urologi
- inj.
pasien mengeluh sesak sekitar 2 hari kuat angkat
sebelum MRS. Nafsu makan pasien - RR: 28 kali/menit
- Febris
- Susp. ISK
Ondansetron
menurun, BAB dan BAK dalam - Leukositosis 3x4mg
- Suhu: 37,6°C dd pneumonia
batas normal - Leukosituria - Konsul Sp.M - Asam folat
- SpO2: 99%
- Hematuria untuk 3x1
- Batuk
Kepala/Leher: retinopati
RPD : - A/I/C/D: -/-/-/- - Mikroalbumin
- DM - Pembesaran KGB (-)
- Penyakit jantung disangkal - Riwayat DM - Nefropati
 - Hipertensi disangkal Thorax: - Hiperglikemia diabetikum
- Alergi disangkal - Inspeksi: Bentuk dada - Azotemia
normal, Gerak nafas - GFR: 35.36 - Swab PCR
RPK : simetris, retraksi(-) ml/menit/1.73m2
- DM(-) - Palpasi: Ekspansi dinding CKD grade 3b
- HT(-) dada simetris. Fremitus taktil
Penyakit jantung(-) simetris, pelebaran atau - Susp. Covid-19
penyempitan ICS (-) - D-Dimer: 0.7
RPSos : µL/mL
- Keseharian di rumah - Perkusi: - Rapid test SARS-
- Merokok(-) Sonor Sonor CoV-2
- Makan minum buatan sendiri Sonor Sonor IgG: reaktif
Sonor Sonor - Batuk
- Auskultasi:
Ves + +
+ +
+ +

Rh - -
- -
- -

Wh - -
- -
- -

Jantung:
- Inspeksi: Iktus cordis tidak
tampak
- Palpasi: Iktus tidak teraba,
tidak kuat angkat, Thrill (-)
- Perkusi: batas jantung
normal
- Auskultasi: S1S2 Tunggal,
Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen :
- Inspeksi: Flat
- Palpasi: Soefl, perbesaran
hepar (-), perbesaran lien (-),
Nyeri tekan

- - -
- - -
- - -

- Perkusi: perbesaran hepar

(-), perbesaran lien (-), ginjal
tidak teraba, nyeri ketok (-),
- Auskultasi: BU (+) Normal

Ekstremitas:
- Akral hangat, kering, merah
- CRT < 2detik
- Edema (-)

Pemeriksaan tambahan:
16-08-2021
Pemeriksaan Darah Lengkap:
- Hb : 13,7g/dL
- Rbc: 4,81x106/µL
- Hct : 40,1%
- MCV: 83,4 fl
- MCH: 28,5 pg
- MCHC: 34,2gr/dL
- WBC: 28.270/µL
- Neut%: 90.5
- Neut#: 25.600/µL
- Mono#: 1530/µL
- Trombosit : 160.000/µL
- D-Dimer 0.7 µL/mL
- Natrium : 148 mEq/liter
- Kalium : 4.0 mEq/liter
- Klorida : 104 mEq/liter
- GDA : 584 mg/dL
- HbA1c: 11.4%
- SGOT: 11U/L
- SGPT : 12U/L
- BUN : 53 mg/dL
- Creatinin : 1.82 mg/dL
- GFR : 35.36 ml/menit/1.73m2
Urin Lengkap (20/8/2021):
- Kuning
- pH: 6.0
- leukosit: 2+
- Nitrit (-)
- Protein (-)
- Glukosa 3+
- Keton 3+
- Urobilin: normal
- Bilirubin (-)
- Eritrosit 2+
- Sedimen leukosit: 472 / µL
- Silinder: 5.65 /µL
- Bakteria: 19.7 /µL

Imuno-serologi:
Rapid test SARS-CoV-2
- IgM: non reaktif
- IgG: reaktif