Achmad Hafidz Aziz

Kelompok K27 Bhayangkara

Kediri

POMR

Nama : Tn. R Alamat :

Umur : 63 tahun Tanggal Periksa : 13 November 2017
Jenis Kelamin : Laki-Laki Jam Periksa : jam 19.45

Summary Of Data Base Clue & Cue Problem List Initial Diagnose Planning
Diagnose Therapy Monitoring Education
Tn. R, 63 tahun - Tn. R 63 thn 1. Ikterus 1.1 Ikterus e.c - DL - MRS - Tanda-tanda - Menjelaskan kondi
- Nausea Hepatitis - SGOT - Infus RL 20 tpm Vital pasien dan penyaki
Keluhan Utama: mual - Malaise - SGPT - Inj - Mual dan yang dialami pasien
- Ikterus - IG M anti Metoclopramide muntah - Menjelaskan
RPS: mual (+) sejak 1 bulan, - Jaundice HAV 3x1 10 mg - BAK & BAB kemungkinan
muntah (-), badan sedikit - BAK warna - USG - Inj Lansoprazole - Keluhan pemeriksaan yang
lemas, BAK seperti teh, pekat seperti teh Abdomen 2 x 30 mg Pasien akan dilakukan pad
badan kuning baru terlihat 3 - Febris (-) atas pasien
hari yll, BB ↓ (-) - Menjelaskan terapi
apa yang akan
RPD: DM (-), HT (-) diberikan pada
pasien
RPK: - -

RpSos: Pekerjaan sebagai

kepala lembaga
perlindungan konsumen,
riw.makan di warung luar
rumah, riw. Minum alkohol
(-)

Pmx. Fisik:
Pemeriksaan Fisik
a. KU: Baik ; GCS: 456
BB : 93kg TB : 169 cm
b. TTV:
TD: 130/90 mmHg
 HR: 80 x/m reguler
RR: 20 x/m
Temp: 36,5º C
c. Head to toe
-Kepala: A/I/C/D -/+/-/-.
-Thorax:
Inspeksi sim/sim,
retraksi
intercostae/subscapulae
(-), spider naevi (-);
Palpasi ekspansi
sim/sim, fremitus +/+ dbn,
thrill (-), penjalaran (-);
Perkusi sonor/sonor,
batas jantung dbn.
Auskultasi 
Pulmo: ves/ves,
rhonki ,

wheezing :

Cor: S1 S2 tunggal, gallop

(-), murmur (-).
-Abdomen:
Inspeksi  bentuk
distended, jaundice (+),
caput medusae (-), pulsasi
epigastrium (-), shifting
dullnes (-), fluid wave (-)
Auskultasi: bising usus
(+);
Perkusi: timpani seluruh
region abdomen kecuali
region yang terdapat
organ; liver span (10 cm)
Palpasi: supel, nyeri tekan
(-)
H/L ttb.
-Ekstremitas:

Edema :

akral hangat, CRT < 2

detik.