LAPORAN KASUS

Pembimbing
dr. Isbandiyah, Sp.PD

Disusun oleh:
Nina Dwivo Ratnasari
201820401011138

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat, hidayah dan karunia-

Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini. Penyusunan tugas ini merupakan

salah satu tugas yang penulis laksanakan selama mengikuti kepaniteraan di Penyakit Dalam.

Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Isbandiyah, Sp.PD atas bimbingan dan

waktunya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini. Penulis menyadari bahwa

penyusunan laporan kasus ini jauh dari sempurna. Penulis memohon maaf dan mengharapkan

kritik serta saran yang membangun. Semoga laporan kasus ini dapat menambah wawasan dan

bermanfaat bagi semua pihak.

Malang, 13 April 2019

Penulis
 Problem Oriented Medical Record Nama: Nina Dwivo Ratnasari
NIM: 201820401011138
Kelompok: H31
Nama Pasien : Sdr. P
Usia : Pelajar
Alamat : Jombang SMF Ilmu Penyakit Dalam
Agama : Islam RSUD Kabupaten Jombang
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
MRS tanggal : 24 Oktober 2019
 POMR (Problem Oriented Medical Record)

PLANNING
PROBLEM
DATA BASE CLUE AND CUE INITIAL DIAGNOSI
LIST THERAPY MONITORING EDUCATION
DIAGNOSIS S
Nama: Sdr. P - Laki-laki, 19 1. Chronic CKD stage V - USG - MRS - GCS 1. Menjelaskan
Usia: 19 tahun tahun Kidney adomen - Venflon - TTV kepada pasien
- Edema tungkai Desease - UL - Injeksi - Keluhan dan keluarga
Anamnesis: - Riwayat - Albumin furosemide pasien tentang
Keluhan utama: minum 1x1amp - DL ulang diagnosis
bengkak minuman rasa - Diet rendah - RFT penyakit yang
- SK: 16,46 protein - Intake, diderita pasien
RPS: - U: 250,8 tinggi kalori output cairan yaitu gagal
- Pasien mengeluhkan - GFR: 6,43 - Konsul Sp. ginjal, dimana
wajah dan kaki PD ginjal pasien
bengkak sejak 1 mengalami
minggu terakhir. - Laki-laki, 19 2. Anemia 2. Anemia - Hapusan - Transfusi penurunan
- Mual (-), muntah (-), tahun penyakit Darah Tepi PRC 1 fungsi.
demam (-). - Konjungtiva kronik - SI kolf/hari 2. Menjelaskan
- BAB normal 1x/hari, anemis - TIBC pemeriksaan
darah (-), lendir (-), - Hb: 6,3 mg/dl tambahan yang
susah BAB (-). BAK akan dilakukan
kurang lebih 3 kali untuk
sehari warna jernih, mengetahui
darah (-), nyeri BAK kondisi
(-). keluhan lain (-) ginjalnya.
- 3. Menjelaskan
kepada pasien
RPD : sakit lambung bahwa pasien
(-), DM (-), HT (-) akan
mendapatkan
RPK : HT (-), DM (-) transfusi darah
karena Hb saat
RPSos: ini hanya 6,3.
- Merokok (-), Dimana
alkohol (-). terdapat
- Pasien merupakan berbagai reaksi
seorang pelajar yang dapat
 SMA timbul seperti
- Pasien tinggal alergi,
dengan kakak dan perdrahan,
ibunya. demam, dan
- Sejak kecil terbiasa lain-lain.
minum-minuman 4. Menjelaskan
rasa seperti bahwa fungsi
marimas, extrajoss, ginjal yang
dll sudah menurun
kemungkinan
Pemeriksaan Fisik harus dibantu
Keadaan umum: cukup dengan cuci
GCS: 456 darah,
TD: 130/90 mmHg menggunakan
N: 88 x/mnt mesin.
S: 36,8oC 5. Menjelaskan
RR: 20 x/mnt prognosis dari
penyakit.
Status Generalis
Kepala: a+/i-/c-/d-
wajah tampak bengkak
Leher: JVP flat,
pembesaran KGB (-)
Thorax:
Pulmo
I: bentuk dada simetris,
retraksi (-)
P: ekspansi simetris,
krepitasi (-), ICS dbn,
fremitus taktil dbn
P: Sonor di seluruh
lapang paru
A: Vesikuler +/+,
Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Cor
I: iktus kordis tidak
terlihat
P: iktus kordis tidak
teraba
P: batas jantung dbn
A: S1 S2 Tunggal,
gallop (-), murmur (-)
Abdomen:
I: simetris, flat
A: bising usus (+)
meningkat
P: nyeri tekan (+)
epigastrik, asites (-),
renal, hepar dan lien
tidak membesar, turgor
normal
P: timpani seluruh regio
abdomen
Ekstremitas: Akral
Hangat Kering Merah
+/+, CRT <2 detik,
edema tungkai +/+

Pemeriksaan
Penunjang
Hb: 6,3
Lekosit: 7.550
Hematokrit: 20,1
Eritrosit: 2.170.000
Trombosit: 157.000
GDS: 112 -
Kreatinin: 16,46
Urea: 250.8
SGOT 48
SGPT 31
Natrium 145
Kalium 4,73
Klorida 116