PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

Nama : Ny. DR Alamat : Keputih Timur Jaya II, Surabaya

Usia : 27 tahun Pendidikan : SMA
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : IRT

SUMMARY OF PROBLEM INITIAL PLANNING

CLUE & CUE
DATA BASE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas Pasien : -Ny.DR, 27 - GIIP100 Dx :
Ny. DR, 27 tahun tahun 1/ GIIP1001/ - Nitrazin - MRS - Keluhan Menjelaskan
- GIIP1001 UK THIU/ THIU/ UK 28- test - RL 14 tpm pasien pada pasien
Keluhan Utama : 28-29 minggu UK 28- 29 minggu - Ferning - Inj. - Evaluasi dan keluarga
Keluar cairan dari jalan lahir - Keluar cairan 29 dengan KPP test Dexametha air tentang :
RPS : jernih dari jalan minggu preterm - USG son 2 x 6 g ketuban - Kondisi
- Pasien keluar cairan sejak 3 jam lahir dengan DD: - NST - Inj. - TTV pasien
SMRS - Takikardia KPP korioamnionitis Ceftriakso - DJJ - Pemeriksa
- Pasien dirujuk dari Puskesmas 105x/ menit preterm n 2x1 g - Tanda an fisik
- Warna cairan jernih, cair encer, - Fetal takikardia - Fetal inpartu dan pem.
tidak berbau 155x/ menit Distress Penunjang
- Keluar tiba-tiba dan terus - Fluor (+) amis - Leukosit yang
menerus - Hipoalbumin osis dilakukan
- Memberat jika berpindah posisi -Leukositosis - Tindakan
dari duduk ke berdiri yang akan
- Dalam 3 jam, ganti pembalut 3x dilakukan
- tidak ada demam, kenceng- - Prognosis
kenceng, keluar darah lendir dan
- Dada berdebar, nyeri (-) komplikas
- BAB dan BAK dbn i yang
RPD : peny. Jantung (-), HT (-), mungkin
DM (-), Asma (-) terjadi
RPK : peny. Jantung (-), HT (-), - Efek
DM (-), Asma (-) samping
RPSos : ibu rumah tangga, terapi/
merokok(-) tindakan
R. Haid : menarche (15 tahun), yang
siklus (30-45 hari), lama haid (3-4 dilakukan
hari) dan jika

NAMA DM : TTD DOKTER :

 PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

HPHT : 18 April 2021 tidak

HPL : 25 Januari 2022 dilakukan
R. Perkawinan : 1x dengan lama 6 - Menyaran
tahun kan untuk
R. Kehamilan dan Persalinan : banyak
I) 9bln /SC/ RS Haji/Laki-laki/ minum air
3100gr/ 4,5 th/ Riw. KPP putih 2 l/
II) hamil ini hari
R. KB : -
R.ANC : -

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum : lemah
Vital Sign :
TD: 110/70 mmHg
Nadi: 105x/mnt
RR : 20x/mnt
Temp : 37,2 C
BB : 56 kg
TB : 152 cm

Head to toe:
• Kepala leher :
Oedeme kelopak mata -/-,
konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterus -/-, pembesaran KGB -/-
• Thorax :
I : Bentuk normal, simetris, iktus
kordis tidak tampak, pergerakan
dinding dada simetris.
P : ekspansi simetris, iktus di MCL
S ICS V tidak kuat angkat
P : Sonor/sonor, batas jantung N
A:
Pulmo : Suara nafas vesikuler, Rh

NAMA DM : TTD DOKTER :

 PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

-/-, Wh -/-
Cor : S1S2 tunggal, murmur -,
gallop -

• Abdomen:
I = membesar kesan hamil, linea
nigra (+), striae gravidarum (+),
bekas operasi (+)
P = soefle
P = timpani
A = BU dalam batas normal

• Extremitas :
Akral hangat kering merah
Edema ekstremitas (-), ikterik (-),
Spoon nail (-), Ulkus (-), eritema
palmaris (-)

Status Obstetri :
LI : TFU 27 cm, bulat, lunak
LII : Punggung kanan, DJJ : 156x/
menit
LIII : keras, bulat, belum masuk
PAP
LIV : konvergen

His : -
VT Obs : -

Status ginekologi:
- Vulva/vagina: tampak cairan di
vulva, banyak fluor (+) amis
- Portio: (-)
- Corpus uteri: AF~ membesar,
TFU : 3 jari atas pusat, kontraksi

NAMA DM : TTD DOKTER :

 PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

berkurang
- Adnexa d/s : massa (-) nyeri (-)

Pemeriksaan Laboratorium :
Hb : 11,2 g/dl
RBC : 3,6 x 106 /µl
Hct : 32,8 %
MCV : 89,6 fL
MCHC : 34,1 g/dl
MCH : 30,6 pg
WBC : 18,70 x 103/µl
PLT : 345 x 103/µl

Kimia Darah :
Glu : 99,4 mg/dl
Alb : 3,3 g/dl

Faal Hemostasis :
PPT 12,5 detik
APTT : 32,6 detik

HbsAg :-
UL : -
Ureum : 16,1
Creatinin : 0,42
Swab antigen : -

Poliklinik :

Nama : Emmy Umairoh R.S.

PEMBAHASAN POMR

2.1 Definisi

NAMA DM : TTD DOKTER :

 PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

KPP adalah pecahnya ketuban sebelum waktu melahirkan yang terjadi pada saat akhir kehamilan maupun jauh sebelumnya. Ketuban pecah

prematur adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda-tanda persalinan mulai dan ditunggu satu jam belum terjadi inpartu.

2.2 Epidemiologi

Terdapat 8-10% wanita hamil yang datang dengan ketuban pecah prematur pada usia kehamilan yang aterm. Pada wanita hamil ini, risiko infeksi

intrauterin meningkat apabila jarak waktu antara pecahnya ketuban dengan persalinan meningkat. Preterm premature rupture of the membranes

(PPROM) terjadi ki-kira dalam 1% dari semua kehamilan dan berhubungan dengan 30-40% persalinan yang preterm. Secara tidak langsung,

PPROM adalah penyebab utama persalinan preterm dan komplikasinya, termasuk sindrom respiratori distress, infeksi neonatal, dan perdarahan

intraventrikular.

2.3 Etiologi

Penyebab KPP masih belum diketahui dan tidak dapat ditentukan secara pasti. Beberapa laporan menyebutkan faktor-faktor yang berhubungan

erat dengan KPP, namun faktor mana yang berperat sulit diketahui. Kemungkinan yang menjadi faktor predisposisinya, meliputi:

a. Pengaruh dari luar yang melemahkan ketuban seperti infeksi genitalia dan trauma. Trauma berupa hubungan sksual, pemeriksaan dalam, dan

amniosintesis.

b. Serviks inkompeten, adalah istilah untuk menyebut kelainan pada otot-otot leher rahim (serviks) yang terlalu lunak dan lemah, sehingga

sedikit membuka ditengah-tengah kehamilan karena tidak mampu menahan desakan janin yang semakin besar. Serviks inkompeten dapat

disebabkan oleh laserasi sebelumnya melalui ostium uteri atau merupakan suatu kelainan kongenital pada serviks.

c. Faktor keturunan (ion Cu serum rendah, vitamin C rendah, kelainan genetik).

NAMA DM : TTD DOKTER :

 PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

d. Multipara, grandemultipara. Pada kehamilan yang terlalu sering akan mempengaruhi proses embriogenesis sehingga selaput ketuban yang

terbentuk akan lebih tipis yang akan menyebabkan selaput ketuban pecah sebelum tanda-tanda inpartu.

e. Overdistensi uterus pada hidramnion, kehamilan ganda dan sefalopelvik disproporsi. Hidramnion atau kadang-kadang disebut polihidramnion

adalah keadaan di mana banyaknya air ketuban melebihi 2000 cc. Hidramnion dapat terjadi pada kasus anensefalus, atresia esophagus, gemeli

dan ibu yang mengalami diabetes mellitus gestasional (DMG). Ibu dengan DMG akan melahirkan bayi dengan berat badan berlebihan pada

semua usia kehamilan sehingga kadar cairan amnion juga akan berlebih. Kehamilan ganda adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih

sehingga kemungkinan terjadinya hidramnion bertambah 10 kali lebih besar.

f. Kelainan letak yaitu letak lintang dan sungsang

g. Usia ibu yang lebih tua mungkin menyebabkan ketuban kurang kuat daripada ibu muda.

h. Riwayat KPP sebelumnya beresiko 2-4 kali mengalami ketuban pecah prematur kembali. Wanita yang pernah mengalami KPP pada

kehamilan atau menjelang persalinan maka pada kehamilan berikutnya akan lebih beresiko dari pada wanita yang tidak pernah mengalami

KPP sebelumnya karena komposisi membran yang menjadi rapuh dan kandungan kolagen yang semakin menurun pada kehamilan berikutnya

i. Merokok selama kehamilan.

1.4 Patofisiologi

Ketuban pecah dalam persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi uterus dan peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena pada

daerah tertentu terjadi perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban bagian inferior rapuh.

Terdapat keseimbangan antara sintesis dan degenerasi ektraseluler matriks. Perubahan struktur, jumlah sel dan katabolisme kolagen menyebabkan

aktifitas kolagen berubah dan menyebabkan selaput ketuban pecah. Faktor resiko untuk terjadinya ketuban pecah prematur adalah:

NAMA DM : TTD DOKTER :

 PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

a) Berkurangnya asam askorbik sebagai komponen kolagen

b) Kekurangan tembaga dan asam askorbik yang berakhibat pertumbuhan struktur abnormal karena antaralain merokok.

Degenerasi kolagen dimediasi oleh matriks Metaloproteinase (MMP) yang dihambat oleh inhibitor jaringan spesifik dan inhibitor proteinase.

Mendekati waktu persalinan, keseimbangan antara MMP dan TIMP-1 mengarah pada degenerasi proteolitik dari matriks ektraseluller dari

membran janin. Aktfitas degenerasi proteolitik ini meningkat menjelang persalinan. Penelitian terbaru mengatakan KPP terjadi karena

meningkatnya apoptosis dari komponen sel dari membran fetal dan juga peningkatan dari enzim protease tertentu. Kekuatan membran fetal adalah

dari matriks ekstraselular amnion. Kolagen amnion interstitial terutama tipe I dan III yang dihasilkan oleh sel mesenkim juga penting dalam

mempertahankan kekuatan membran fetal.

1.5 Diagnosis

Diagnosis dapat ditegakan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

a) Anamnesis

Dari anamnesis bisa menegakkan 90% dari diagnosis. Kadangkala cairan seperti urin dan vaginal discharge bisa dianggap cairan amnion.

Penderita merasa basah pada vagina atau mengeluarkan cairan yang banyak secara tiba- tiba dari jalan lahir.

b) Pemeriksaan Fisik

 Inspeksi

Pengamatan dengan mata biasa akan tampak keluarnya cairan dari vagina, bila ketuban baru pecah dan jumlah air ketuban masih banyak,

pemeriksaan ini akan lebih jelas.

NAMA DM : TTD DOKTER :

 PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

 Pemeriksaan inspekulo

Merupakan langkah pertama dalam mendiagnosis KPP karena pemeriksaan dalam seperti vaginal toucher dapat meningkatkan risiko infeksi.

Cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa : warna, konsentrasi, bau dan pH-nya. Yang dinilai adalah :

1. Keadaan umum dari serviks, juga dinilai dilatasi dan pendataran dari serviks. Dilihat juga dari prolaps dari tali pusat atau ekstremitas bayi.

Bau dari amnion yang khas juga diperhatikan.

2. Pooling pada cairan amnion dari forniks posterior mendukung diagnosis KPP. Melakukan perasat valsava atau menyuruh pasien batuk

untuk mempermudah melihat pooling.

3. Cairan amnion dikonfirmasikan dengan menggunakan nitrazine test. Kertas nitrazin akan berubah menjadi biru jika pH cairan diatas 6.0 –

6.5. Sekret vagina ibu hamil memiliki pH 4 –5, dengan kertas nitrazin tidak memberikan perubahan warna. Tes nitrazin ini bisa

memberikan hasil positif palsu bila tersamarkan dengan cairan seperti darah, semen atau vaginitis seperti trichomoniasis.

4. Mikroskopis (tes pakis). Jika dengan pooling dan tes nitrazin masih samar dapat dilakukan pemeriksaan mikroskopis dari cairan yang

diambil dari forniks posterior. Cairan di swab kemudian dikeringkan di atas gelas objek dan dilihat dibawah mikroskop. Gambaran

‘ferning’ menandakan cairan amnion.

5. Dilakukan juga kultur dari swab untuk Chlamydia, gonnorhea dan group B Streptococcus.

c) Pemeriksaan Penunjang

 Pemerksaan Laboratorium

a. Pemeriksaan darah lengkap dan kultur dari urinalisis.

b. Pemeriksaan alpha-fetoprotein (AFP). Konsentrasinya tinggi di dalam cairan amnion tetapi tidak di semen dan urin.
NAMA DM : TTD DOKTER :
 PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

c. Tes pakis (mikroskopik), dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan dibiarkan kering, pemeriksaan mikroskopik menunjukkan

gambaran daun pakis.

d. Tes lakmus (Nitrazine test), jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru, menunjukkan adanya air ketuban.

 Pemeriksaan ultrasonography (USG)

Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri. Pada kasus KPP terlihat jumlah cairan ketuban yang

sedikit (oligohidramnion atau anhidramnion). Oligohidramnion ditambah dengan anamnesis dari pasien bisa membantu diagnosis tetapi

bukan menegakkan diagnosis rupturnya membran fetal. Selain itu dinilai Amniotic Fluid Index (AFI), presentasi janin, berat janin, dan usia

janin. Ultrasonografi dapat mengidentifikasikan kehamilan ganda, janin yang tidak normal atau melokalisasi kantong cairan amnion pada

amniosentesis dan sering digunakan dalam mengevaluasi janin. Pemeriksaan USG berguna untuk menegakkan diagnosis ketuban pecah

prematur.

1.6 Tatalaksana

a. KPP dengan kehamilan aterm

 Diberikan antibiotik

 Observasi suhu rektal tidak meningkat, ditunggu 24 jam, bila belum ada tanda-tanda inpartu dilakukan terminasi

 Bila saat datang sudah lebih dari 24 jam, tidak ada tanda-tanda inpartu, dilakukan terminasi

b. KPP dengan kehamilan prematur

1. EFW > 1500 gram

NAMA DM : TTD DOKTER :

 PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

 Ampiciline 1gr/hr tiap 6 jam, im/iv selama 2 hari dan gentamycine 60-80 mg tiap 12 jam selama 2 hari

 Kortikosteroid untuk merangsang maturasi paru. (Betamethasone 12mg IM, 2 x selang 24 jam, atau dexamethasone 6mg IM, 4 x

selang 12 jam)

 Observasi 2 x 24 jam, kalau belum ada tanda-tanda inpartu segera terminasi

 Observasi suhu rektal tiap 3 jam, bila ada kecenderungan meningkat > 37.6oC segera terminasi

2. EFW < 1500 gram

 Observasi 2 x 24 jam

 Observasi suhu rektal tiap 3 jam

 Pemberian antibiotik (Ampiciline 1gr/hr tiap 6 jam, im/iv selama 2 hari dan gentamycine 60-80 mg tiap 12 jam selama 2 hari) /

kortikosteroid (Betamethasone 12mg iv, 2 x selang 24 jam)

 Bila suhu rektal meningkat > 37.6oC, segera terminasi

 Bila 2 x 24 jam cairan tidak keluar

3. USG: Bagaimana jumlah air ketuban

- Bila jumlah air ketuban cukup, dilanjutkan perawatan diruangan s/d 5 hari

- Bila jumlah air ketuban minimal segera terminasi

 Bila 2 x 24 jam cairan ketuban tetap keluar, segera terminasi

 Bila konservatif, sebelum pulang penderita diberi nasehat:

NAMA DM : TTD DOKTER :

 PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

- Segera kembali ke RS bila ada tanda-tanda demam, atau keluar cairan lagi

- Tidak boleh koitus

- Tidak boleh manipulasi vagina

Terminasi Persalinan yang dimaksudkan diatas adalah

1. Induksi persalinan dengan memakai drip oxytocin (5u/500cc D5%), bila persyaratan klinis memenuhi

2. Sektio Sesar : bila persyaratan untuk drip oxytoxin tidak terpenuhi (ada kontra indikasi), atau drip oxytocin gagal.

c. KPP yang dilakukan induksi

1. Bila 12 jam belum ada tanda-tanda awal persalinan dengan atau belum keluar dari fase laten, induksi dinyatakan gagal dan persalinan

diselesaikan dengan seksio sesar

2. Bila dengan 2 botol (5u/500cc D5%) dengan tetesan maksimum, belum ada tanda-tanda inpartu atau belum keluar dari fase laten, induksi

dinyatakan gagal, persalinan diselesaikan dengan seksio sesar.

NAMA DM : TTD DOKTER :

 PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

DAFTAR PUSTAKA

Allahyar Jazayeri, 2016. Premature Rupture of Membrane. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/261137, tanggal 20 Agustus 2016.

American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 80. Premature rupture of membranes. Obstet Gynecol.

2007;109:1007–1019.

Caughey AB, Robinson JN, Norwitz ER. Contemporary diagnosis and management of preterm ruptures of membranes. Rev Obstet Gynecol.

2008;1(1):11-22.

Cunningham, leveno, bloom et al, Abortion, 2010. Williams Obstetrics 23th edition,. Mc Graw Hill.

Duff P. Preterm premature rupture of membranes. UpToDate website.http://www.uptodate.com/contents/preterm-premature-rupture-of membranes.

Updated June 13, 2012. Accessed 20 Agustus 2016.

Manuaba Chandranita Ida Ayu et all, 2009. Buku Ajar Patologi Obstetri untuk Mahasiswa Kebidanan, Cetakan pertama. Buku Kedokteran EGC,Jakarta.

Morgan Geri, Hamilton Carole, 2009. Panduan Praktik Obstetri dan Ginekologi. Buku Kedokteran ECG. Jakarta.

NAMA DM : TTD DOKTER :

 PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

Sarwono Prawirohardjo, 2014. Ilmu Kebidanan. Bina Pustaka Prawirohardjo. Jakarta.

NAMA DM : TTD DOKTER :