POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 17 Tahun
Pekerjaan :-
Tanggal Periksa : Kamis, 18 Februari 2020
Alamat :-
SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING
DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Ny. R, 17 thn -Wanita, 17 thn G1P0A0 -DL -MRS (evaluasi di -TTV -Memberitahukan
Keluhan Utama: -Cephalgia UK 22-24 mgg -Hitung jenis kamar bersalin -Tanda impending kepada pasien dan
Kenceng-kenceng dan -Dyspneu 1.Preeklampsia 1.1Preeklamsia leukosit selama 24-48 eklampsia keluarga mengenai
kepala pusing disertai sesak -Pandangan kabur Berat (PEB) Berat (PEB) -Faal hepar jam) -Kesejahteraan penyakit yang
RPS: -Nyeri dengan -Faal renal -Tirah baring janin (CTG) diderita pasien
 Pasien mengeluh epigastrium impending -Urinalisis -Infus Dekstrose -DJJ -Memberitahukan
kenceng-kenceng sejak -UK:22-24 mgg eklampsia -USG 5% yang tiap -Tanda-tanda kepada pasien dan
1 hari smrs -Primigravida 1.2Preeklampsia -CTG liternya diselingi intoksikasi keluarga mengenai
 Kenceng-kenceng -DJJ meningkat Berat (PEB) dengan infus RL MgSO4 prognosis dan
sebanyak 1 kali dalam 185 x/mnt dengan (60-125 cc/jam) -Produksi urin kemungkinan
10 menit dan berdurasi (takikardi) impending 500 cc -Tanda kejang komplikasi yang
20-30 detik -Takikardi eklampsia -Pemasangan terjadi
 Kepala pusing sejak (N:114x/mnt) dengan Foley Catheter -Memberitahukan
kemarin -Takipnea syndroma -Oksigen nasal kepada pasien dan
 Nafas terasa sesak dan (RR:30x/mnt) HELLP kanul 6 lpm keluarga terutama
berat sejak semalam -Hipertensi -Dexamethasone suami untuk selalu
 Cairan merembes - ; (175/118 mmHg) 2x6 mg I.M mendampingi
Lendir - ; Darah - -MAP: 137 selama 2 hari terutama saat
 Mual muntah - mmHg (pematangan terminasi
-Ronchi +/+ paru) kehamilan
 Nyeri kepala -
-Leukositosis -MgSO4 4 gr IV -Memberitahukan
  Pandangan kabur +/ -Trombositopenia (40% dlm 10 cc) kepada pasien dan
 Nyeri ulu hati + -Proteinuria (+4) 15 mnt sebagai keluarga efek
HPHT : 24-8-2020 Loading Dose. samping dari
RPD: -Kenceng- MgSO4 6 gr IV MgSO4 yang dapat
-DM (-) kenceng (1.10.20- dlm larutan RL/6 menimbulkan rasa
-HT(-) 30) jam sebagai panas dan nyeri
-HT dlm kehamilan (–) -Pembukaan 1 cm Maintenance -Memberitahukan
-Asma (-) -Efficement 25% Dose kepada pasien dan
RPSos: -Ketuban intak -Nifedipin 10-20 keluarga tanda-
-Merokok (-) mg P.O., diulangi tanda intoksikasi
-Alkohol (-) setelah 30 mnt dari MgSO4
R. ANC: rutin di dokter bila perlu. Maks -Memberitahukan
kandungan 120 mg dlm 24 kepada pasien dan
R. KB: - jam keluarga bahwa
R. Haid : -Konsul Sp.OG pasien tidak boleh
-Menarche usia 12 tahun untuk dilakukan stress dan kelelahan
-Haid teratur, siklus 28-30 terminasi -Memberitahukan
hari kehamilan kepada pasien dan
-Lama haid 7 hari keluarga mengenai
-Nyeri haid + diet rendah protein,
R. Obstetri: karbohidrat, garam,
-1.Hamil ini dan lemak
Pemeriksaan Fisik
-TTV:
Nadi : 114x/menit
TD : 175/118mmHg
RR : 30 x/menit -Evaluasi 24-48 -Menjelaskan
Suhu : 36.2 0C 2.Kontraksi 2.1 Braxton - jam - kepada pasien dan
K/L : a/i/c/d -/-/-/- spontan Hiss tak Inpartu -Konsul Sp.OG keluarga bahwa
-Thoraks untuk dilakukan diharuskan
I : simetris, retraksi -/- terminasi dilakukan terminasi
Pa : nyeri tekan - kehamilan kehamilan pada UK
Pe : sonor di seluruh lapang 24 minggu
paru -Menjelaskan
A : ves/ves, rh +/+, wh -/-, kepada pasien dan
S1S2 tunggal, murmur -, keluarga bahwa
gallop - pasien akan
-Ekstremitas : mendapatkan
aie -, Akral HKM dexamethason
-Pmx Leopold untuk membantu
Leopold I: TFU 30 cm, pematangan paru
teraba keras, melenting pada janin
Leopold II: puka, DJJ
185x/mnt
Leopold III: Teraba bulat
lunak belum masuk PAP
Leopold IV: divergen 4/5
VT obstetri:
Pembukaan 1 cm, eff 25%,
ketuban +

Pemeriksaan Lab :
Eritrosit 4.37
Hb 12.4
Leukosit 18.6
Trombosit 74.000
Proteinuria +4
Leukosituria (-)
Eritrosit urine (-)