POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Sdr. A

Usia : 18 tahun

Alamat : Surabaya

Initial Planing
Summary of Data Base Clue and cue Problem List
Diagnose Diagnosis Terapi Monitoring Education
- Sdr. A, 18 th 1.1 Edema 1.Sindroma - Profil Lipid MRS Keluhan - Menjelaskan
Keluhan Utama : bengkak - Edema cruris anasarka nefrotik - Protein pasien kepada
kedua kaki +/+ 1.2 esbach Non - TTV pasien dan
RPS: - Sejak 1 bulan hipoalbuminemia - USG Medikamentosa - Urin keluarga
Sejak l bulan sebelum MRS - Puffy face (+) 1.3 Proteinuria abdomen - Urin tampung output bahwa saat
bengkak kedua kaki. Keluhan - Oliguria massif - Biopsi ginjal 24 jam (gelas - Efek ini pasien
disertai bengkak muka. - Malaise - C3 dan C4 ukur/ botol air samping mengalami
BAK berkurang. Badan terasa - KU lemah ANA test mineral) terapi kondisi
lemas - Prehipertensi - Diet Rendah - Serum gangguan di
(130/80 Garam (1-2 Albumin jaringan
RPD: mmHg) gram/hari) - Serum ginjal yang
- Shifting - TKCP  kalori elektrolit disebut
RPK: dullness (+) 25 - UL sebagai
- - Ekstremitas kkal/kgBB - Protein sindroma
pucat /hari; cukup esbach (1 nefrotik
RP Sosial: - Neutrofilia protein (0,8-1 mgg - Menjelaskan
(89,9%) mg/KgBB/hari) sekali/ 1 kepada
Pemeriksaan fisik : - Hematokrit bln sekali) pasien dan
– Kesadaran: CM menurun Medikamentosa - Penurun- keluarga
– KU tampak lemah (34,1%) - Cairan an BB bahwa pasien
– GCS 456 - Hipo- Maintenance bertahap memerlukan
– TD : 130/80 mmHg albuminemia RL 500cc/24jm (0,5-1 pemeriksaan
– N: 82 x/menit regular, (1,6 g/dl) 7 tpm kg/hr) dan observasi
– T : 36.5 oC - Proteinuria - Furosemide oral lebih lanjut
– RR : 20x/ menit (+4) 4-6 mg 3x1 untuk
– Saturasi O2 98% - Infus albumin mengetahui
– 25% 100 cc iv penyebab
K/L dalam 2 jam dari sindroma
– Muka puffy face (+) - Captopril 0,3 nefrotik
– Mata : Konjungtiva -0,5 mg p.o tersebut
anemis (-), sklera ikterik 3x1 - Menjelaskan
(-), mata cowong (-) - Atorvastatin 20 kepada
– Hidung : dbn, tidak ada mg 1x1 setelah pasien dan
discharge makan malam keluarga
– Telinga: dbn, tidak ada p.o bahwa pasien
discharge  - Prednison 3x memerlukan
– Mulut: bibir kering (-) 4tab p.o setelah rawat inap
dan mukosa merah, makan, tapp off - Menjelaskan
faring hiperemi (-), kepada
sariawan (-), gusi Konsul nefrologi keluarga dan
berdarah (-) pasien
, 2. Neutrofilia Kultur darah mengenai
– Thoraks: Kultur urin terapi yang
– inspeksi  : Ceftriakson akan
Normochest dan 2x 1 gram iv diberikan
dinding dada - Menjelaskan
simetris cara kerja
– palpasi  obat dan efek
fremitus kanan samping obat
dan kiri simetris - Menjelaskan
– Perkusi  tentang
Sonor seluruh kemungkinan
lapang paru komplikasi
– Auskultasi  dan
vesikuler, ronki prognosis
-/-, wheezing -/- pada pasien
– Cor : - Menjelaskan
– Inspeksi Iktus kepada pasien
cordis tidak tampak  cara melakukan
– Palpasi Thrill urin tampung
tidak teraba
– Perkusi Batas
jantung normal
– AuskultasiS1- S2
tunggal reguler,
 murmur sistolik (-),
gallop (-)
– Abdomen:
– Inspeksi  flat
– Auskultasi  bising
usus normal

– Perkusi  timpani,
shifting dullness (+)
– Palpasi  hepar,
lien, ginjal tidak
teraba. Tak teraba
massa
- Ekstremitas: Akral hangat,
kering, pucat ;
CRT<2dtk, edema
+/+ kulit kering (-)

Pemeriksaan Penunjang

HB : 11,7 g/dl
Leukosit : 6.000/mmk
Trombosit: 241.000/mmk
MCV: 82
MCH: 30
MCHC: 32
Neutrofil : 89,9%
HCT: 34.1%
BUN: 15 mg/dl
Kreatinin: 1,0 mg/dl
Albumin: 1,6 g/dl
SGOT: 24 u/l
SGPT: 44 u/l
UL
Proteinuri +4, glukosa (-)