Morning Report Poliklinik

DOKTER MUDA
ILMU PENYAKIT DALAM

dr. Andrie Gunawan, Sp. PD

Dokter Muda

Adinda Suci Maghfira

220750101010107
DATA PASIEN
Nama : Ruslan
No. RM : 1306262
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 12/10/1990
Alamat : Lamdurian
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SLTP
ANAMNESIS
Keluhan Utama:

Perut membesar sejak 4 bulan sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Sakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan perut membesar sejak 4 bualn SMRS. Keluhan memberat sejak 1 minggu ini. Pasien juga
mengeluhkan kedua tungkai bawah bengkak. Keluhan lain berupa sesak napas ketika beraktivitas. Perut juga terasa penuh
dan cepat kenyang ketika makan. Nyeri perut dirasakan seperti rasa terbakar, nyeri perut dialami sejak 1 bulan yang lalu.
Nyeri dada (-). Pasien merasa cepat lelah saat beraktivitas (bahkan duduk) sehingga pasien berbaring seharian. Mual dan
muntah dirasakan 1x perminggu sejak 2 minggu SMRS. Pasien juga mengeluhkan tidak napsu makan dan nyeri telan saat
makan. Pasien tidak bisa tidur selama 1 minggu. BAK masih ada sekitar 1 aqua sedang (300-350 cc/hari) dan BAB sulit
keluar karena keras
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penggunaan Obat

• Paracetamol

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan

• Pasien merupakan perokok aktif
• Alkohol (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Kompos Mentis Tanda vital
Status Generalis TD: 125/77 mmHg
Nadi: 86x/menit
• Wajah : RR: 24x/menit
• Mata : Pucat (+), Ikterik (+) T: 36,5°C
SpO2: 99% air room
• Hidung : Napas cuping hidung(-)
• Mulut : Bibir pucat
• Leher : Pembesaran KGB (-), massa (-)

BB : 50 kg
TB : 161 cm
PEMERIKSAAN FISIK
Paru
Ekstremitas atas dan bawah
Inspeksi : Dinding dada simetris kiri&kanan Tangan : Edema +/+
Palpasi : Fermitus taktil normal Kaki : Edema +/+
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronki -|-, Wheezing -|-
Abdomen
Inspeksi : Simetris, benjolan (-), sikatrik +
Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani, Shifting dulness (+) undulasi (+),
Auskultasi : Bising usus normal, 3 kali per menit
 Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin 10,5 14-17 g/dL
Hematokrit 30 45-55 %
Eritrosit 3,7 4,7-6,1 106/mm3
Trombosit 243 150 – 450 103/mm3
Leukosit 11,88 4,5 – 10,5 103/mm3
MCV 79 80 – 100 fL
MCH 28 27 – 31 Pg
MCHC 36 32 – 36 %
Hitung Jenis
• Eosinofil 1 0–6 %
• Basofil 0 0–2 %
• Netrofil Batang 1 2–6 %
• Netrofil Segmen 74 50 – 70 %
• Limfosit 15 20 – 40 %
• Monosit 9 2–8 %
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Glukosa darah sewaktu 93 <200 mg/dL
Kreatinin 6,80 0,51-0,95 Mg/dL
Ureum 278 13-43 Mg/dL
Albumin 1,70 3,5-5,2 g/dL
Protein total 3,30 6,4-8,3 g/dL
Kalsium 5,0 8,6=10,3 g/dl
DIAGNOSA

-Sindrom Nefrotik
-Hipertensi Stage II
-Hipoalbuminemia
-Hipokalsemi
Data Dasar (S+VS) Objektif (O) Daftar Masalah Diagnosis (A) Planning (P)

Pasien datang dengan keluhan Kesadaran : • Bengkak Seluruh -Sindrom Nefrotik Planning Diagnostik :
bengkak seluruh tubuh 5 bulan • Kompos Mentis tubuh -Aki Stage III • Urinalisa
sebelum masuk rumah sakit. Pasien Tanda vital : • Kencing berkurang -Hipertensi Stage II • Protein 24 jam
sebelumnya berobat ke beberapa TD: 165/100 mmHg dan berbusa -Hipoalbuminemia • USG Ginjal
rumahsakit dan klinik untuk keluhan Nadi: 85x/menit (50cc/hari) -Hipokalsemi Planning Terapeutik :
bengkak. Bengkak awalnya di mata RR: 20x/menit • Penurunan • Bedrest
kemudian meluas ke seluruh tubuh. T: 36,7°C penglihatan • Diet ginjal 1700
Keluhan bengkak tidak mengganggu SpO2: 99% kkal/hari+rendah garam
aktivitas. Sesak napas (-), demam (-), Status Generalis • IVFD NaCl 0,9 %
batuk (-). Pasien mengetahui sudah •Wajah : Simetris, edema (+) Terapi symtom
didiagnosa SN 5 bulan dan diberi obat •Mata : Konjungtiva sklera -Iv Furosemide 20mg/8
metilprednisolon dan furosemide. ikterik(-) jam
Pasien mengeluhkan kencing berbusa, •Hidung : Napas cuping - Iv Metilprednisolon
darah tidak ada, BAK sudah mulai hidung(-) 125mg/12 jam
berkurang, frekuensi Bak 2-3 kali/hari •Mulut : Pucat (-), sianosis (-) - Iv Lansoprazole
volumenye ¼ aqua gelas •Leher : Pembesaran KGB (-), 30mg/24 jam
(50-60cc/hari), BAB tidak ada massa (-) - Iv ceftriaxone 2gr/24
keluhan. Pasien juga mengalami Abdomen : jam
hipertensi, penurunan penglihatan • Inspeksi : Simetris, - Iv Albumin/ 24 Jam
selama 1 bulan dan pasien juga benjolan (-) - Iv Ca Glukonas 1 g/12
mengeluhkan adanya rambut rontok • Palpasi : Soepel, nyeri tekan Jam
selama dirwat di ZA. Pasien (-) - Po Valsartan 80mg/24
merupakan rujukan dari RS • Perkusi:Timpani, Shifting jam
Meulaboh. dulness (+), - Po Atorvastatin 20
• Auskultasi : Bising usus mg/24 jam
normal, 3 kali per menit
Ekstremitas atas dan bawah Planning Edukatif :
Tangan : Edema +/+ • Menjelaskan penyebab dari
Kaki : Edema +/+ timbulnya bengkak
Planning Monitoring :
- Urinalisa
Sindrom Nefrotik

• Definisi
Sindrom nefrotik merupakan suatu penyakit glomerular yang
ditandai dengan edema, proteinuria masif >3,5 gram/hari,
hipoalbunemia <3,5 gram/hari, hiperkolesterolemia dan lipiduria.

• Etiologi
Sindrom nefrotik dapat disebabkan oleh glomerulonefritis primer dan
sekunder akibat infeksi, keganasan, penyakit jaringan ikat, obat atau
toksin dan akibat penyakit sitemik. Penyebab sindrom nefritik pada
dewasa dihubungkan dengan penyakit sistemik seperti diabetes
mellitus, amiloidosis atau lupus eritemtosis sistemik.
Patofisiologi
Sindrom Nefrotik
Tatalaksana

-Iv Furosemide 20mg/8 jam

- Iv Metilprednisolon 125mg/12 jam
- Iv Lansoprazole 30mg/24 jam
- Iv ceftriaxone 2gr/24 jam
- Iv Albumin/ 24 Jam
- Iv Ca Glukonas 1 g/12 Jam
- Po Valsartan 80mg/24 jam
- Po Atorvastatin 20 mg/24 jam
TERIMA KASIH