BED SIDE TEACHING (BST)

DYSPNEA EC CHF NYHA III-IV

Oleh : Ali Subekti

Pembimbing : dr. Taka Mehi Sp.JP , FIHA

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN/SMF KARDIOLOGI RSUD RADEN MATTAHER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JAMBI
2019
 Anamnesis
Autoanamnesis dan alloanamnesis
Keluhan Utama : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang dengan keluhan sesak nafassejak 3 hari SMRS. Sesak nafas dirasakan terus menerus
semakin lama semakin memberat. Sesak dirasakan saat pasien sedang istirahat. Sesak dirasakan
berkurang dengan posisi duduk. Pasien juga sering terbangun akibat sesak di malam hari. Pasien
hanya bisa tidur dengan 2-3 bantal.
• Pasien sudah memiliki riwayat keluhan sama sejak 2 tahun SMRS. Pasien mengalami sesak. Awalnya
pasien merasa sesak saat beraktifitas sedang seperti naik tangga, namun lama kelamaan sesak saat
beraktifitas ringan seperti mandi dan berjalan ke kamar mandi.
• Sejak 1 minggu SMRS pasien mengeluhkan kedua kaki yang semakin membengkak.
• Riwayat nyeri dada (-), batuk (-), rasa seperti terbakar di dada (-),rasa tertimpa beban berat (-) ,
adanya kelainan bawaan (-). Mual (+) , muntah (-), bab dan bak dalam batas normal.
 3
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
GCS : 15 (E4V5M6)

RR • Sp02
Suhu Nadi TD

36.2 C 90 x/menit 110/80 mmHg 24x/menit 99%


Riwayat penyakit dahulu
• Riwayat DM (-)
• Riwayat Serangan Jantung (+)
2 tahun lalu pernah di rawat
dengan keluhan serupa seperti
sekarang.
• Riwayat Hipertensi (-)
• Riwayat kolesterol tinggi (-)
Anamnesis
Riwayat Penyakit keluarga
• Riwayat Serangan Jantung
(+) ibu kandung pasien pada
usia 60 tahun
• Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat DM (-)
• Riwayat Asma (-)
Riwayat Kebiasaan
 Pasien beraktivitas sehari-
hari sebagai wiraswasta
 riwayat merokok sejak usia
17 tahun
 3 bungkus perhari waktu
masih aktif merokok
 berhenti 2 tahun lalu karna
serangan jantung dan
menyebabkan pasien di
rawat di RS Baiturahim
Kota Jambi.
PEMERIKSAAN FISIK
Leher Kepala
Normocephal
Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-),
JVP 5+3 cm H2O
Mata
Paru Conjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-), Refleks
Inspeksi : Simetris, pergerakan dinding dada cahaya (+), Pupil Isokor
simetris
Palpasi : Pergerakan dinding dada simetris,
fremitus taktil kanan dan kiri sama Telinga
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru Serumen minimal
Auskultasi : Vesikuler (+/+) Rhonki (+) ,Wh (-)

Jantung Hidung
Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-)
Inspeksi : Iktus kordis tidak ter;ihat
Palpasi :Iktus kordis teraba di ICS V linea axilaris anterior
sinistra
Perkusi : Mulut
• Atas : ICS II linea midclavicukaris sinistra Sianosis (-)
• Kanan : ICS IV linea midclavicularis dexstra
• Kiri : ICS V linea axilaris anterior sinistra
A uskultasi : BJ I/II reguler, bradikardi, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Cembung, Simetris, venatasi (-).
Palpasi : Nyeri tekan (-), Undulasi (-) Ekstremitas sup
Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-) Akral hangat, edema (-), CRT <2 detik
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas inf
Akral hangat edema (+), CRT<2 detik

PEMERIKSAAN FISIK
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Kimia Darah Elektrolit dan Faal Ginjal

Jenis Hasil Normal
Jenis Hasil Normal
Pemeriksaan
Pemeriksaan
Na 138,87 (135-148 mmol/L)
Asamurat 11,9 ( L: 3,5-7,2 mg/dl)
(P: 2,6-6,0 mg/dl) K 2.65 (3,5-5,3 mmol/L)
Kolestrol 124 <200 mg/dl Cl (98-110mmol/L)
101,01
Trigliserida 74 <150 mg/dl Ca 1.07 (1,19-1,23 mmol/L)
HDL 47 > 34 mg/dl Ureum (15-39)
33
LDL 62 <120 mg/dl Kreatinin 1,3 (L: 0,9-1,3)
(P: 0,6-1,1)

Kesan : Hiperkalsemia, Hiperkalemia

Kesan : Asamurat tinggi
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH RUTIN
Jenis Pemeriksaan Hasil Normal

WBC 7,09 (4-10,0 103/mm3)

GDS : 112mg/dl
RBC 4.23 (3,5-5,5 106/mm3)
HGB 11.3 (11,0-16 g/dl) Kesan : Dalam batas normal
HCT 35.7 (35,0-50,0 %)
PLT (100-300 103/mm3)
146
MCV 84.3 (80-100 fl)
MCH 27.7 (27-34 pg)
MCHC 317 (320-360g/dl)
 EKG

Interpretasi
Sinus Rhytem, Rate 100 x/menit, Axis : Ekstrim Axis Deviation, Gel. P: 0,08 normal, PR interval: 0.20
normal, Kompleks QRS: 0.10” Ratio R/S >1 di lead V1 , ST segmen: ST Depresi di lead V1, V2, Gel T: T
inverse di lead III, VES (+)
Kesan : Sinus Rhytem ,Ekstrem Axis Deviation, Iskemik Septum, RVH, VES
Rontgen
◉ Identitas
◉ Marker kanan
◉ Simetris, Inspirasi adekuat, CTR > 50%,
Pinggang Jantung (-), Apex downward,
kongesti (-), Infiltrat (+). Aorta dilatasi(+)
Kesan : Kardiomegali
 DIAGNOSIS
Dyspnea ec CHF NYHA III-IV

TATALAKSANA
Nonfarmakologi
•Bedrest Total
•Edukasi mengenai penyakit pasien, tatalaksana dan kemungkinan resiko selama dirawat di
rumah sakit

Farmakologi
O2 3-4 L/menit
IVFD RL 500 cc/24 jam
Inj. Ranitidin 2x1 ampl
Inj. Furosemid 2 x 1 ampl
Inj. Lasix 3x1 ampl
PO Clopidogrel 1x1 mg
PO Spironolakton 1x12,5 mg
PO Ramipril 1x2,5 mg
PO Simvastatin 1x20 mg
Edukasi
•Resiko kematian, dan komplikasi penyakit pasien terhadap keluarga
•Patuh mengkonsumsi obat

Prognosis
Quo Vitam : Dubia ad bonam
Quo Functionam : Dubia ad bonam
Quo Sanactionam : Dubia ad bonam
Thank You