Nama : Ny.

Siti K

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Alamat : Kepanjen- Jombang

Usia : 12-05-1959

Pekerjaan : IRT

Summary Of
Data Base
KU : nyeri
pinggang sebelah
kiri.
RPS : Nyeri perut
bagian kiri bawah
sejak 1,5 bulan
ini, nyeri hilang
timbul, nyeri
menjalar dari kiri
bawah ke tembus
ke pinggang,
nyeri terasa
seperti kram,
mual (-), muntah
(-), pusing (-),
pernah 1x kencing
disertai darah tapi
pasien
beranggapan
kurang minum
saja, kencing batu
atau seperti pasir
disangkal, ketika
pasien merasa
kurang minum
nyeri bertambah.
RPD : Belum

Clue and Cue

- Colic renal
- Riwayat
hematuria
-Riwayat
minum air putih
kurang
- Nyeri ketok
costovertebrae
ren sinistra (+)
- USG :
hidronefrosis
sinistra

Problem List

Initial Diagnosis

Hidronefrosis 1. Hidronefrosi
s sinistra e.c
sinistra
urolithiasis
DD :
- Hidronefrosis
sinistra e.c
Nefrolithiasis
- Hidronefrosis
sinistra e.c
ureterolithiasis
- Hidronefrosis
sinistra e.c
stenosis ureter

Planning
Diagnosis
-UL
-Foto BOF (buick
oversic foto)
-IVP
(Intravenouse
pyelography)
-URS
(ureterorenoscopy
)

Terapi

Monitoring

-Analgesik 1. Keadaan
umum
asam
2.
Vital sign
mefenamat
3. Keluhan
3x500mg
pasien
- konsul
spesialis
urologi
(- pemasangan
DJ stent
- ESWL
-TUL
(transuretra
Litotripsi))

Edukasi
Memberitahukan
kepada pasien
dan keluarganya
mengenai :
-kondisi pasien
-pemeriksaan
yang akan
dilakukan
-diagnosis
-tindakan yang
akan dilakukan
-komplikasi dan
prognosis
-Dianjurkan
konsumsi air
putih
2500cc/hari (8
gelas/hari)
-Diet rendah
oksalat
(makanan
sumber oksalat :
bayam, daun
melinjo, daun
singkokng, buah
melinjo, jantung
pisan, sawi,

Nama : Ny. Siti K

Usia : 12-05-1959
pernah seperti ini
sebelumnya,
Diabetes Melitus
(-), HT (-)
RPK : RPSos : riwayat
minum jamu
jamu disangkal.
Kebiasaan
konsumsi air
kurang (< 8 gelas
sehari). merokok
(-), alkohol (-)
Pemfis
KU : compos
mentis
GCS : 456
Tensi :
130/80mmhg
Suhu : 36,8 C
Nadi : 92/menit
RR : 20x/menit
Kepala :
AICD : -/-/-/Thorax :
I : simetris -/P : masa (-) nyeri
(-)
P : sonor =/=
A : S1 S2 tunggal

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Alamat : Kepanjen- Jombang
Pekerjaan : IRT
tomat, petai,
jengkol,
minuman
bersoda, ragi,
the, coklat)
-Diet rendah
purin (makanan
tinggi purin :
sarden, kerang,
jantung, hati,
usus, limpa,
paru, otak,
kaldu, bebek,
dan semua yang
dikeringkan
seperti manisan
dan kismis)
-Konsumsi
protein hewani
-Konsumsi buah
buahan sumber
asam sitrat
( semua jenis
jeruk, apel,
anggur, dan
nanas)

Nama : Ny. Siti K

Usia : 12-05-1959
murmur, ronki: -/wezing : -/Abdomen :
I : flat
A: BU+ N
P : supel, nyeri
tekan (-),
P : timpani, nyeri
ketok
costovertebrae (+)
sinistra
Hasil Lab
Hb : 12,3 g/dL
Lekosit : 7.800
Hct : 39,3%
Eritrosit:
5.530.000
Trombosit :
330.000
Kimia Darah
BUN : 11 mg/dL
CR : 1,1 mg/dL
Na : 136 mmol/L
K : 3,81 mmol/L
Cl : 106 mmol/L
Hasil Radiologi
-Hidronefrosis
sisnistra grade IIIII

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Alamat : Kepanjen- Jombang
Pekerjaan : IRT

Nama : Ny. Siti K

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Alamat : Kepanjen- Jombang

Usia : 12-05-1959

Pekerjaan : IRT