Selamat pagi dokter Kurniyanto Sp. PD, mohon maaf mrngganggu waktunya dokter.

Mohon izin

dokter mengirimkan soap pasien pagi ini dokter🙏

🔷EDELWEISS🔷

1. Tn. John Frans Dermawan

Usia: 38 tahun

Ruangan: E04-01

PH: 3 hari

S/

IGD (03/11/2023)

Pasieng datang ke IGD RSU UKI pada tanggal 3 november jam 15.00 karena terpelosok lalu jatuh di
depan rumah pasien karena kaki dan tangan pasien terasa lemas sejak 2 hari SMRS, keluhan disertai
keram pada perut bawah dan pinggang, pasien menjadi sulit beraktivitas karena keluhan yang
dirasakan, saat berjalan harus didampingi dan dipapah. Pasien belum minum obat untuk meredakan
keluhan sebelumnya, mual (-), muntah (-), pusing (-), demam (-), BAB BAK DBN. Riwayat pola makan
tidak teratur, merokok (+), minum alkohol (-)

RPD : Sebelumnya pernah sakit seperti ini namun tidak dirawat di Rumah Sakit, Riwayat HT (-),
Riwayat stroke (-), DM (-), asma (-), penyakit jantung (-), alergi (-), riwayat sakit ginjal (-)

RPK : Riwayat Hipokalemi (+) pada Ibu, DM (+) pada ayah, HT (-), penyakit jantung (-), asma (-)

(04/11/2023)

Pagi ini pasien mengatakan masih lemas, namun sudah berkurang daripada kemarin. Pasien
mengatakan kedua kaki dan tangan terasa seperti tertarik saat ingin digerakkan. Pasien juga
mengeluhkan perut bagisn bawah terasa seperti tertarik seperti keluhan pada kaki dan tangan.
Mual, muntah, demam disangkal.

1 tahun lalu pasien pernah merasakan keluhan seperti ini, namun pasien masih bisa melakukan
aktivitas.

(06/11/2023)
Pagi ini pasien mengeluhkan kembung pada perut, namun kembung akan dirasakan menghilang
setelah pasien buang angin. Pasien juga mengatakan sudah tidak lemas. Pasien mengatakan kaki
pasien sudah semakin kuat untuk berjalan. Keluhan tangan dan kaki seperti tertarik saat ingin
digerakkan sudah tidak terasa lagi, namun pasien mengatakan terasa kebas pada kedua tangan,
keluhan ini dirasakan hilang timbul. Nafsu makan pasien semakin membaik. BAB dan BAK tidak ada
keluhan.

O/

KU: TSS

Kes: E4V5M6

TD : 109/71 mmHg

N: 67x/menit

Suhu: 36,3C

RR: 22x/menit

Sp02: 99%

Kepala : Normocephali

Mata : isokor (3mm/3mm) CA -/-, SI -/-

Leher : Tidak ada pembesaran KGB

JVP : Tidak dinilai

Thorax:

I : Pergerakan dinding dada simetris

P : Vocal fremitus simetris

P : Sonor/Sonor

A : BND Vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-, bunyi jantung I dan ll reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen :

I : perut mendatar, defens muscular (-), distensi (-)

A : BU (+) 4x/menit

P : supel, nyeri tekan (+) pada perut hipokondria dextra, epigastrium, lumbaris dextra, regio iliaca
dextra dan hipogastrika

P : timpani, nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-/-/-

Pemeriksaan Lab

(03/11/2023)

Hematologi

Hemoglobin 14.6 g/dl

Hematokrit 43 %

Trombosit 205 ribu/ul

Natrium 137 mmol/L

Kalium 2.3 mmol/L (low)

Clorida 107 mmol/L

GDS 92 mg/dL

Kreatinin Darah 1.3 mg/dL

Ureum Darah 56.0 mg/dL

ANALISA GAS DARAH

PH darah 7.3

PCO2 23.2 mmHg

PO2 94 mmHg

Saturasi O2 97.6 %

Base excess - 5.5 mmol/L (L)

HCO3 16.2 mmol/L

TCO2 17 mmol/L (L)

Konsentrasi O2 15.9

A/

- Hypokalemia
P/

Hospital :

KSR 3x2 tab

Tatalaksana :

- KSR tab

-Mecobalamin caps 3x500mcg

2. Tn. Kardianto

Kamar : E07-01

Usia : 64 tahun

PH : 6

S/ (IGD 02/11/23)

Pasien datang ke IGD RSU UKI dengan keluhan lemas di seluruh badan sejak 5 hari SMRS. Pasien juga
mengeluhkan mual muntah sejak 1 bulan SMRS berisi makanan, pasien mengaku sempat pusing 1
minggu SMRS namun sekarang sudah membaik, pasien juga mengaku bahwa pasien tidak bisa
menahan buang air kecil pada malam hari sejak 2 bulan SMRS. Pasien memiliki riwayat berobat saraf
di RS PON dan berobat di RS UKI dengan dr. Kurni. Keluhan batuk (-), demam (-).

Rekonsiliasi Obat :

Akarbose

Glidasit 60 mg

Asam Folat 2 x

RPD : Maag (-), HT (+) , DM (+), asma (-), penyakit jantung (-), alergi (-)

S/(3/11/23)

Pasien merasa lemas. Mual muntah (-). BAB dbn. BAK sudah tidak keluar tiba-tiba. Gula post prandial
265 kemarin sore.
S/ (4/11/23)

Pasien sudah tidak lemas, badan menggigil dan kepala terasa sakit tadi malam tetapi pagi keluhan
sudah tidak ada, muntah (-), demam (-), sesak (-) BAK normal.

S/ (6/11/23)

Pasien sudah tidak merasa lemas. Pasien merasa menggigil 2 kali saat malam hari. Keluhan pusing
terkadang masih muncul. Pasien mengatakan ingin BAB, tetapi sulit turun ke kamar mandi karena
pasang infus dan sulit BAB di pampers. BAB pasien 2x/ hari. BAK normal. Mual muntah (-). Keluhan
keringat malam hari, penurunan berat badan, batuk berdahak disangkal. Pasien belum dapat
mengeluarkan dahak untuk pemeriksaan TCM.

O/

KU : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

TD : 132/78

RR : 19x/menit

N : 79x/menit

Spo2 : 99%

S : 36,7 C

Status Generalis

GCS: E4M6V5 (compos mentis)

Kepala : Normal

Mata: SI -/-, CA +/+, pupil isokor 3mm/3mm

KGB: tidak membesar

Thoraks:

I : pergerakan dinding dada simetris kanan kiri

P : VF simetris kanan/kiri

P : sonor/sonor

A : BND Vesikuler, rh -/-, wh -/-

Jantung:
Inspeksi: Bentuk dada normal, bendungan vena (-), warna dada sesuai kulit, retraksi sela iga (-),
pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi: Ictus cordis teraba 2 jari pada linea midclavicularis sinistra ICS 5

Perkusi:

-Batas jantung kanan di linea Parasternalis dextra ics 4

-Batas jantung kiri di linea midclavicularis sinistra ics 5

Auskultasi: BJ 1 dan 2 normal , gallop (-), murmur (-)

JVP: 5-4cm

Abdomen :

I : perut tampak mendatar

A : BU (+) 6x/menit

P : supel, nyeri tekan (+) epigastric

P : timpani, nyeri ketok (-)

Ekstremitas :

CRT <2 detik, akral dingin, edema (-/-/-/-)

Lab (02/11/23 12.42)

Hb 15.0 g/dL

Leu 12.1 ribu/uL

Ht 44%

Trom 257 ribu/uL

Na 124 mmol/ L

K 3.8 mmol/ L

Cl 95 mmol/ L

GDS 256 mg/dL

Cr 1.21 mg/dL

Ureum darah 38
Lab (03/11/23 06.27)

GDS 191 (5:10)

GDS 223 (12:18)

GDS 251 (16:25)

Lab (05/11/2023)

05/11/2023 (00:56)

GDS: 182 mg/dL

05/11/2023 (10:59)

GDS: 326 mg/dL

KIMIA KLINIK

GDS: 326 mg/dL

Natrium: 132.0 mmol/L

Kalium: 4.2 mmol/L

Clorida: 103.0 mmol/L

A/

Hiponatremia euvolemia

Diabetes tipe 2

TB Paru tersangka

P/

Hospital

- Lansoprazole 30mg 2x1 IV

- Levofloxacin 750 1x1 IV

- Novorapid 10ul 3x1 3x1 sc

- Mecobalamin 500mg 3x1 IV

- Prostam SR 0,4 1x1 Po

- Asam Folat 3x1 Po

- Levopar 2x1 Po

Tatalaksana:

Levofloxacin 750 mg

Mecobalamin 500 mg

Prostam sr tablet 0,4 mg

Nacl 3%

Metformin 1x500mg

3. Ny. A. M. Muningrum

Umur : 77 tahun

Ruangan : E10-01

PH : 6

S/

IGD (31/10/2023)

Keluhan Utama :

Pasien datang dengan keluhan bab cair sejak 2 hari smrs, bab lebih dari 5x . Lendir (-), Darah (-), bau
seperti mendekati amis. Demam-, batuk,pilek-,sesak-, mual, muntah2x, nafsu makan menurun, bak
biasa. badan terasa lemas. RO : Diapet 3x1. Riwayat Penyakit Dahulu : disangkal. Riwayat
Pengobatan Dahulu : disangkal

S/ (01/11/23)

Pasien merasa membaik saat sudah diberikan cairan infus. Belum dicek kembali BAB dan BAKnya,
karena pasien pakai pampers. Pasien baru minum sekirar 150 ml. Mual muntah (-).

S/ (02/11/23)

Pasien merasa lemas, BAB sudah berenti. Tadi malem pasien merasa mual. Tidak nafsu makan,
hanya makan 4 sendok. Pasien sempat pusing, lalu diberikan oksigen.

S (03/11/23)
Makan siang berasa mual. Pagi ini pasien mengeluh kepalanya sakit. Dada sesak. BAK output 100cc.
Input urin 500cc. Sudah tidak ada diare.

S(04/11/23)

Pasien merasa mengeluh lemas dan mual.

S(06/11/23)

Belum bab dari awal masuk rs, sesak berkurang, kemaren jam 4-6 pagi mengigau, 2 hari berturut-
turut, sempat mau copot infusnya sendiri. Nafsu makan tidak menurun. Sejauh ini blm ada keluhan.

Riwayat asma(-), riwayat DM(-), Riwayat kolesterol (-), riwayat berdebar (-) sudah konsul ke
puskesmas, riwayat HT (-), riwayat alergi obat (-), riwayat alergi makanan (-)

Riwayat konsumsi obat :

-sucralfat

-glimepiride

-polidacid glucodian

-simvastatin

-digoxin

O/

KU : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

TD : 138/57 mmhg

RR : 20x/menit

N : 68x/menit

Spo2 : 94% on nc 3 lpm

S : 36,7 C

Status Generalis

GCS: E4M6V5 (compos mentis)

Kepala : Normal

Mata: SI -/-, CA -/-, pupil isokor 3mm/3mm

KGB: tidak membesar

Thoraks:

I : pergerakan dinding dada simetris kanan kiri

P : VF simetris kanan/kiri

P : sonor/sonor

A : BND, rh +/+, wh -/-

Jantung:

Inspeksi: Bentuk dada normal, bendungan vena (-), warna dada sesuai kulit, retraksi sela iga (-),
pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi: Ictus cordis teraba 3 jari pada linea midclavicularis sinistra ICS 5

Perkusi:

-Batas jantung kanan di linea midclavicularis ics 6

-Batas jantung kiri di linea midclavicularis sinistra ics 6

Auskultasi: BJ 1 dan 2 abnormal , gallop (-), murmur (-)

JVP: 5-4cm

Abdomen :

I : perut tampak mendatar

A : BU (+) 8x/menit

P : supel, nyeri tekan (+) epigastric

P : timpani, nyeri ketok (-)

Ekstremitas :

CRT <2 detik, akral dingin, edema (-/-/-/-)

Laboratorium (1/11/2023 pukul 15:19)

-kreatin darah 2.6 mg/dl

-ureum darah 53 mg/dl

-gds 119 mg/dl

Laboratorium (31/10/2023)

-gds 119 mg/dl

-hemoglobin 10.6 g/dl

-leukosit 5.6 ribu/ul

-hematokrit 32.4 %

-trombosit 130.0 ribu/ul

-gds 116 mg/dl

-natrium 135.0 mmol/l

-kalium 3.2 mmol/l

-klorida 105.0 mmol/l

A/

-DMT2

-Hiponatremia hipoosmolaritas

-Hipokalemia

-kardiomegali

-ckd stage iv, gfr 22

-syok hipovolemik ec diare akut dengan dehidrasi

P/

-Pantoprazole 2x1 iv 40mg

-Ceftixozime 1 gram 2x1 iv

-hepagusan 5000 iu 2x1 sc

-samprima fulbe 2x1 960mg po

-inhalasi combivent 2x1 nebu

4. Tn. Muhammad Gurais

Usia : 44 tahun

Ruangan : E07-04

PH : 4 hari

DPJP : dr. Patria Adri Wibhawa, Sp. N

Raber : dr. Welly Salutondok, Sp.PD

Konsul : dr, Kurniyanto, Sp.PD

S/

IGD

30 menit SMRS tiba-tiba pasien bicara pelo, lemas seoaruh badan kanan, sakit kepala (+), muntah (-),
BAB dan BAK biasa.

(03-11-23)

S/

Pasien mengeluhkan lemas seluruh badan kanan, mulut mencong ke kanan, serta mata berkedut,
pasien tidak dapat mengangkat alis, tidak dapat mengembungkan pipi, Tangan dan kaki sering kebas
selama sebulan terakhir, sakit kepala (+), mual (+), muntah (-), sesak (-), batuk (-), demam (-), BAK
biasa, belum BAB.

RO:

metformin

janumet 500 mg

S/

6/11/23

pasien semalam kejang 1 mnt, panas, kepala sakit kayak ditusuk2, kebas di kaki kiri, dari masuk udah
sakit. Bak lancar, bab belum sama sekali, pikiran agak linglung.

O/

TD: 94/60

suhu: 37,3

Sp02 : 97% on nc 3 lpm

N: 120

RR: 19

Kepala : Normocephali

Mata : isokor (3mm/3mm) CA -/-, SI -/-

Leher : Tidak ada pembesaran KGB

JVP : Tidak dinilai

Thorax:

I : Pergerakan dinding dada simetris

P : VF simetris ka ki

P : Sonor/Sonor, nyeri ketok (+)

A : BND Vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-, bunyi jantung I dan ll reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen :

I : Perut tidak membesar

A : BU 5x/menit

P : Supel, nyeri tekan (+) sedikit pada epigastrium

P : Timpani, nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-/-/-

(2-11-23)

Pemeriksaan Lab:

MC

Segmen : 46.00

Limfosit : 45.00

Laju Endap Darah : 16.00

Natrium 131.00

Clorida 97.00

GDS : 498
(3-11-23)

GDS: 252

4/11/23

GDS: 324

5/11/23

GDS (07:14): 254

GDS (17:59) : 307

A/

Hiperglikemi dd Diabetus tipe 2

Stroke non hemoragik

P/ Clopidogrel 75 mg 1x1 PO

5. Tn. Toni Wage RS Butar-Butar

Umur: 53 tahun

Ruangan : E02-04

PH : 3

DPJP : Dr. Nolly Octavianes Habel Rantung, Sp.JP

Raber : dr. Kurniyanto, Sp.PD

Konsultasi : -

S/

IGD (31/10/2023)

Pasien datang ke IGD RSU UKI dengan keluhan sesak. Pasien mengatakan sesak dari hari kamis dan
makin parah saat hari sabtu sampai sekarang. Pasien mengatakan susah menarik napas dan
merasakan sesak saat berdiri dan bertambah parah saat berjalan (jalan 1m sesak). Pasien
mengatakan merasa lemas sejak hari ini. Keluhan demam (-), pusing (-), mual (-), muntah (-), BAK
dbn, BAB dbn.

Pasien mengeluhkan ada gangguan pendengaran dan gangguan penglihatan. Riwayat TB paru 1,5
tahun yang lalu (+) pasien mengatakan sudah berobat dan sampai selesai, hipertensi (tidak ada
data), DM (+), asma (-), penyakit jantung (-). Alergi (-)

Riwayat Rekonsiliasi obat: Metformin2 x500mg

Rabu (01/11/2023)

Pasien mengatakan masih lemas. Sesak hanya dirasakan jika pasien berjalan ke kamar mandi ,
berbaring dan duduk pasien tidak merasa sesak. Pasien terkadang mengalami batuk kering. Pasien
mengeluhkan ada gangguan pendengaran dan tidak ada gangguan pengelihatan. Keluhan demam (-),
pusing (-), mual (-), muntah (-), BAK dbn, BAB dbn.

Riwayat TB paru 1,5 tahun yang lalu (+) pasien mengatakan sudah berobat dan sampai selesai,
hipertensi (tidak ada data), DM (+), asma (-), penyakit jantung (-). Alergi (-)

Riwayat Rekonsiliasi obat: Metformin2 x500mg (terakhir minum obat 3 bulan yang lalu karena
bosan)

Kamis (02/11/2023)

Pasien masih mengeluhkan lemas, sesak sudah lebih baik dari kemarin, batuk kering masih dirasakan
sesekali pada siang hari, BAK (+) on cateter 1500cc, BAB (-) selama 3 hari

Mual (-), muntah (-), pusing(-)

Jumat (03/11/2023)

Pasien sudah tidak mengeluhkan lemas maupun sesak batuk kering masih dirasakan sesekali pada
siang hari, BAK (+) on cateter 1100cc, BAB (-) selama 3 hari

Mual (-), muntah (-), pusing(-)

Sabtu (04/11/2023)

Pasien mengatakan keluhan lemas, dan sesak ketika berjalan ke kamar mandi sudah membaik.
Pasien sudah tidak mengalami gangguan tidur namun sempat terbangun karena pegal tidur terus
menerus di kasur. Pasien mengeluhkan masih mengalami batuk kering namun tidak sering. pasien
tidak didapatkan ganggun pada makan dan minum, BAK (+) on cateter 500ml BAB jernih, BAB(-)

Senin (06/11/2023)
Pada pagi hari ini pasien sudah tidak ada merasakan sesak, tidak lemas, tidak ada batuk, tidak ada
gangguan tidur, nafsu makan tidak terganggu dan minum tidak terganggu, mual muntah (-) BAK on
cateter (+) 500ml warna kuning, BAB (-)

O/

KU: TSS

Kes: E4V5M6

suhu : 36.6

SpO2 : 98%

RR : 16x menit

N : 86

TD : 96/60 mmhg

Kepala : Normocephali

Mata : isokor (3mm/3mm) CA +/+, SI -/-

Leher : Tidak ada pembesaran KGB

Thorax:

I : Pergerakan dinding dada simetris kanan kiri

P : VF simetris kanan kiri

P : Sonor/Sonor

A : BND Vesikuler, Rhonki -/- Wheezing -/-, bunyi jantung I dan ll reguler, Gallop(-) Murmur (-)

Abdomen :

I : Perut tidak membesar

A : BU 4x/menit

P : Supel, nyeri tekan (-)

P : Timpani, nyeri ketok (-)

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-/-/-

Pemeriksaan Lab

(31/10/2023)

Hb: 5,7 g/dl (low)

Leuk: 8.70 ribu/uL

Ht: 16.00% (low)

Trom: 193.00 ribu/uL

GDS : 484 mg/dl (high)

Na: 126 mmol/L(low)

K: 4.00 mmol/L

Cl: 96.00 mmol/L (low)

Ureum: 62.00 mg/dL

Kreatinin: 01.30 mg/dL

Pemeriksaan Urin Lengkap

(31/10/2023)

Warna : Kuning

Reduksi : +2

Urobilinogen : 0.2

Leukosit :1-3

Eritrosit : 0-1

Epitel : +1

Bakteri : Negatif

Silinder : Negatif

Kristal : Negatif

Berat Jenis : 1.005

pH Urin : 6.0

Blood : Negatif

Leukosit esterase : Negatif

Nitrit : Negatif

Protein : Negatif
Bilirubin : Negatif

Aseton :Negatif

Pemeriksaan darah sewaktu

(01/11/2023) (06.00)

GDS 293 mg/dL

(01/11/2023) (11.00)

GDS : 313 mg/dL

(02/11/2023)

- 07:11

HEMOGLOBIN : 6,5 g/dL

LEUKOSIT : 9.10 ribu/uL

HEMATOKRIT : 19.20%

TROMBOSIT : 227 ribu/uL

NATRIUM l 128 mmol/L

KALIUM : 4.30 mmol/L

CLORIDA: 101 mmolL

GSD : 298 mg/dL

- 12:02

GDS : 303 mg/dL

-18:06

GDS : 323 mg/dL

(03/11/2023)

GDS : 237 mg/dL

(04/11/2023)

GDS : 150 mg/dL

-11:33

GDS : 272 mg/dL

-17:00

(05/11/2023)

GDS : 110 mg/dL

-06:25

GDS :137 mg/dL

-07:16

GDS : 83 mg/dL

-13:03

GDS: 292 mg/dL

- 17:58

GDS: 83 mg/dL

A/

- CHF FC II

- Diabetes Melitus Type 2

P/

- Metformin 3x500 mg

- digoxin 0,125 mg
🔷CEMPAKA🔷

1. Ny. Yunita anggraini

Usia: 28 tahun

Ruangan: Cempaka 1

PH: 1 hari

DPJP : dr. Abitmer Gultom, Sp.OG ., MARS

Raber : dr. Kurniyanto, Sp.PD

S/

IGD (05/11/2023)

Pasien datang ke IGD RSU UKI. Pasien datang dengan keluhan mulas dari tadi malam, rasanya seperti
dipelintir, keluar air dari anus, warnanya coklat dan sedikit berampas. Pasien juga BAB 8x sejak tadi
malam. Muntah (+), mual (+)

(06/11/2023)

Pagi ini pasien mengatakan BAB 2x sejak semalam hingga pagi ini. BAB berwarna kuning dan sudah
tidak cair. Mual (-), Muntah (-). Terdapat penurunan berat badan 2kg sejak pasien memiliki keluhan
BAB cair.

Sebelum masuk Rumah Sakit, pada hari Jumat pasien memiliki keluhan nyeri tenggorokan disertai
batuk. Awalnya pasien mengeluhkan batuk kering namun sekarang batuk dengan dahak yang sulit
dikeluarkan. Keluhan ini didahului demam, namun saat ini pasien sudah tidak demam lagi. Pasien
sudah diberikan obat namun obat dihentikan ketika pasien dirawat di RS UKI.

Nafsu makan pasien baik, BAK tidak ada keluhan.

Riwayat menstruasi :

Teratur, Siklus 30 hari, 3-4 hari, Nyeri haid (+), pertama kali menstruasi usia 10 tahun.

Riwayat Penggunaan KB:

Tidak memakai KB

HPHT : 11 Februari 2023

TP : 18 november 2023
Riwayat konsumsi obat :

Amoxicillin trihidrate 3x500mg

Ambroxol 3x30mg

Cetirizine 2x10mg

O/

KU: Tampak sakit sedang

Kes: Composmentis

TD: 110/80 mmHg

N: 88x/menit

RR: 18x/menit

S: 36,7 C

SpO2: 99% on nasal canul 2 lpm

BB: 72 kg

TB: 158 cm

Kepala : Normocephali

Mata: CA -/-, SI -/-, Cekung -/-

Leher: Tidak ada pembesaran KGB

Thorax:

I : Pergerakan dinding dada simetris

P : Vokal fremitus simetris

P : Sonor-sonor

A : BND Vesikuler, Rh-/-,Wh -/-, BJ I dan ll reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen:

I: Tampak perut membesar sesuai usia kehamilan

A: Tidak dilakukan
P: Tidak dilakukan

P: Tidak dilakukan

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-/-/-

O/

KU: Tampak sakit sedang

Kes: Composmentis

TD: 110/80 mmHg

N: 88x/menit

RR: 18x/menit

S: 36,7 C

SpO2: 99% on nasal canul 2 lpm

BB: 72 kg

TB: 158 cm

Kepala : Normocephali

Mata: CA -/-, SI -/-, Cekung -/-

Leher: Tidak ada pembesaran KGB

Thorax:

I : Pergerakan dinding dada simetris

P : Vokal fremitus simetris

P : Sonor-sonor

A : BND Vesikuler, Rh-/-,Wh -/-, BJ I dan ll reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen:

I: Tampak perut membesar sesuai usia kehamilan

A: Sulit dinilai

P: Tidak dilakukan
P: Tidak dilakukan

Ekstremitas :

Akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-/-/-

LABORATORIUM

(05/11/2023)

Hemoglobin 12.1 g/dL

Leukosit 6.4 ribu/uL

Hematokrit 36.3%

Trombosit 182 ribu/uL

Gula darah sewaktu 76 mg/dL

Natrium 119 mmol/L

Kalium 3.8 mmol/L

Clorida 108 mmol/L

Pemeriksaan Feses

Warna tinja: Kuning

Konsistensi: Cair

Lendir: -

Darah feses: -

E. histolytica: -

E. coli: -

Kista: -

Eritrosit: 0-1

Cacing: -

Telur cacing: -

Amylum: -

Sel lemak: -
Sisa sayuran: -

Serabut otot: -

Leukosit feses: 3-5

A/

- Diare akut tanpa dehidrasi

- Hiponatremia

-Faringitis

- G1P0A0 Hamil 38 minggu

P/

IVFD Ns 3%/24jam

Blackmores 2x1 PO

Etabion 1x1 PO

Nulacta 1x1 PO

Kalsium 1x1 PO

Lodia 3x1 PO

Tatalaksana :

IVFD NaCl 3%

Attapulgite 3x1

Zinc 2x20mg

Bisolvon extra syrup 3x1cth

🔷MELATI🔷

1. Tn. Sehat

Usia : 64 Tahun

DPJP : dr. Satria Prawira Putra, M.Kes, FICS, Sp OT (K)

Ruangan : M5B2
Diagnosis : Osteoarthritis Hip dd/ coxitis TB Hip

S/

Pasien datang ke IGD RSU UKI dengan keluhan Nyeri kaki kiri menjalar dari pinggul sampai lutut sejak
2 bulan yang lalu disertai bengkak sejak 2 hari yang lalu, Nyeri dirasa hilang timbul dan makin parah
jika beraktivitas. Pasien merasa nyeri saat kaki diluruskan dan sulit untuk berjalan (dibantu dengan
tongkat).

Pasien memiliki riwayat jatuh dari motor tersenggol oleh kendaraan lain sejak 1 tahun yang lalu,
pasien jatuh dengan posisi terbaring kearah kiri. selain itu pasien mengaku pernah disuntik dibagian
lutut oleh dokter spesialis orthopedi.

(2/11/2023)

Pasien mengatakan tidak ada keluhan hari ini. Mual(-) Muntah(-) Pusing(-) disangkal. Pasien dapat
makan dan minum seperti biasa dan tidur dengan waktu yang cukup.

Pasien mengaku kaki kiri masih merasakan nyeri dan sulit untuk diangkat.

(03/11/2023)

Pasien mengeluhkan masih merasa nyeri pada pinggul hingga ujung kaki sebelah kiri. Kaki kiri yang
merasa nyeri sudah bisa ditekuk dan diluruskan secara perlahan namun pasien masih sulit untuk
berjalan.

Pasien mengaku tidak ada keluhan lain seperti Mual(-) Muntah(-) Sesak(-)

Nafsu makan baik dan tidak ada masalah pada BAB dan BAK.

(04/11/2023)

Pasien masih mengeluhkan nyeri pada pinggul hingga lutut kiri. Nyeri yang dirasa hilang timbul,
sangat terasa nyeri bila kaki sebelah kiri digerakkan. Tidak ada masalah pada pinggul hingga kaki
kanan. Pasien menyangkal adanya keluhan mual (-) muntah (-) pusing (-). Pasien dapat tertidur lelap
semalam dan makan minum dengan normal. Tidak ada keluhan pada BAB dan BAK

RPD : HT (-) , DM (-), Asma (-), penyakit jantung (-), alergi (-), maagh (-)

5/11/2023

Pasien masih mengeluhkan nyeri pada pinggul hingga lutut kiri. Nyeri yang dirasa hilang timbul,
sangat terasa nyeri bila kaki sebelah kiri digerakkan. Pasien mengatakan kalau berubah posisi sakit
dan tidur pasien terganggu karena nyeri. Tidak ada keluhan pada BAB dan BAK.
6/11/2023

Pasien masih mengeluhkan nyeri pada pinggul hingga lutut kiri. Nyeri yang dirasa hilang timbul,
sangat terasa nyeri bila kaki sebelah kiri digerakkan. Pasien mengatakan kalau berubah posisi sakit
dan tidur pasien terganggu karena nyeri. Mual muntah (-), Tidak ada keluhan pada BAB dan BAK.

O/

TD 127/80 mmHg

Nadi 75 x/menit

SpO2 98%

Suhu 36.8 C

RR 20x/mnt

BB 58

TB 160

Status Generalis

Kepala : Normocephali

Mata: SI -/-, CA -/-, pupil isokor 3mm/3mm,

Leher : KGB tidak membesar

Thoraks:

I : pergerakan dinding dada simetris kanan kiri

P : VF simetris ka-ki

P : sonor/sonor, nyeri ketok (-)

A : BND Vesikuler, rh -/-, wh -/-

Abdomen :

I : perut tampak mendatar

A : BU (+) 5x/menit

P : supel, nyeri tekan (-)

P : timpani, nyeri ketok (-)

Ekstremitas :

CRT > 2 detik, akral hangat, edema (-/-/-/+)

Status Lokalis

Regio Coxal

Look : Massa (-), Jejas(-), Perubahan warna kulit Hiperemis (-), Tampak peninggian pada panggul kiri

Feel : Teraba hangat sama seperti kulit sekitarnya, Krepitasi (-), Nyeri dengan penekanan(+)

Regio Cruris Sinistra

Look : Massa(-), Jejas(-),Perubahan warna kulit seperti Hiperemis(-), Tampak pembengkakan pada
pedis sinistra

Feel : Teraba hangat sama seperti kulit sekitarnya, Krepitasi (-)

Move : ROM terbatas(+) dikarenakan pasien mengeluhkan nyeri pada panggul hingga lutut kiri

A/

Osteoarthritis Hip dd/ Coxigis TB Hip

P/

1/11/2023

ketorolac 3x1 IV

omeprazole 2x1 IV

2/11/2023

ketorolac 3x1 IV

omeprazole 2x1 IV
3/11/2023

ketorolac 30mg 3x1 IV

omeprazole 40 mg 2x1 IV

4/11/2023

ketorolac 3x1 IV (06.00)

omeprazole 2x1 IV (06.00)

5/11/2023

ketorolac 3x1 IV (06.00)

omeprazole 2x1 IV (06.00)

6/11/2023

ketorolac 3x1 IV (06.00)

omeprazole 2x1 IV (06.00)

Amlodipin 1x5 mg

2. Nama : Ny. Erni simanjuntak

Usia : 74 tahun

TB : 157 cm

BB : 73 kg

S/ IGD (05/10/2023)

Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri ulu hati menjalar dari dada kanan sampai ke belakang
arah punggung sejak pagi hari SMRS. Pasien tidak nafsu makan sudah 3 hari disertai mual tanpa
muntah. Pasien mengeluh batuk kering tidak sembuh-sembuh sejak lama sejak 1 tahun lebih. BAB
sulit dalam 3 hari ini, hanya keluar sedikit-sedikit. BAK tidak ada keluhan.

Pasien riwayat merokok dan sudah berhenti 5 tahun ini.

Pasien pernah kontrol ke RS persahabaran dan didapatkan hasil kardiomegali kurang lebih 10 tahun
yang lalu.

Tiap bulan pasien kontrol di RS islam di poli penyakit paru, poli penyakit dalam dan poli neurologi.
Pasien pernah dirawat dan di operasi di RSUKI untuk operasi mata kaki

Riwayat HT(-), DM (+), Asma (-), alergi (-), GERD (+)

S/ (06/11/2023)

Pagi ini pasien gelisah tidak bisa tidur,

hari ini sakit kepala nyut2an, tidak ada sesak, nyeri di ulu hati (-), keluhan batuk(-),

Riwayat konsiliasi obat

1. Candesartan tab 16 mg 1×1

2. Miniaspi tab 80 mg 1×1

3. Fenofibrate tab 300 mg 1×1

4. Ramipril tab 10 mg 1×1

5. Nitrokaf tab 2,5 mg 1×1

6. Obat racikan untuk sesak 3×1

7. Salbulin inhaler 3 × sehari 2 puff

8. Seretide diskus 250 mcg 2× sehari 1 puff

O/

TD: 145/81

SpO2: 98%

RR : 16x/menit

N: 88x/menit

Suhu : 36.9

Status Generalis

Kepala : Normocephali

Mata: SI -/- CA -/- pupil isokor 3mm/3mm

Leher : KGB tidak membesar

Thoraks:
I : pergerakan dinding dada simetris kanan kiri

P : VF simetris ka-ki

P : sonor/sonor, nyeri ketok (-)

A : BND bronchial, Rh (-), WH (+) stridor (+)

Abdomen :

I : perut tampak mendatar

A : BU (+) 5x/menit

P : supel, nyeri tekan (-)

P : timpani, nyeri ketok (-)

Ekstremitas :

CRT < 2 detik, akral hangat, edema (-/-/-/-)

Laboratorium

HEMATOLOGI : 20 mm/jam

LAJU ENDAP DARAH 20 mm/jam

HEMOGLOBIN (CYAN.HB) 15.1 g/dl

LEUKOSIT (ELCT.IMP) 11.2 ribu/ul

ERITROSIT (ELEC.IMP) 5.5 juta/ml

HEMATOKRIT (ELEC.IMPD) 47%

TROMBOSIT (ELEC.IMPD) 368 ribu/ul

MCV 87/fl

MCH /HER 28 pg

MCHC 32%

RDW-CV 14

RDW-SD 50

BASOFIL 0.0 %

EOSINOFIL 4

NEUTROFIL BATANG 1%

SEGMEN 71%
Limfosit 18%

MONOSIT 6%

KIMIA KLINIK

GULA DARAH SEWAKTU (GOD-POD) 206 mg/dl

NATRIUM 133 mmol/L

KALIUM 3.7 mmol/L

CLORIDA 102 mmol/L

A/

-Dyspepsia

-GERD

-PPOK

P/

Lansoprazole 2x30mgIV

Novorapid 3x6IU SC

Inh combivent 3x1

Terima kasih banyak dokter🙏