BAB II

LAPORAN KASUS
Telah dirawat seorang pasien laki-laki 45 tahun datang ke RSUP M. Djamil Padang pada
tanggal 30 Agustus 2013 dengan keluhan utama muntah hitam dan BAB hitam sejak 2 hari
yang lalu
2. 1 Identitas Pasien
Nama / Panggilan

: Tn. M

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 45 th

Status Perkawinan

: Menikah

Pekerjaan / sekolah

: Petani

Alamat

Agama

: Islam

2. 2 Anamnesis
Keluhan Utama

: muntah hitam dan BAB hitam sejak 2 hari yang lalu

Riwayat Penyakit sekarang

Muntah hitam dan BAB hitam sejak 2 hari yang lalu. Muntah hitam frekuensi 6 kali.
Banyaknya gelas tiap kali muntah, BAB hitam frekuensi 1 kali, banyaknya 1 gelas. Pasien
post rwatan 3 hari yang lalu selama 12 hari karena muntah hitam dan tranfusi sebanyak 3 unit
Riwayat operasi lambung besar 5 bulan yang lalu. Riwayat makan obat penghilang rasa sakit
(-), jamu-jamuan (-). Riwayat nyeri ulu hati (+) sejak 2 tahun yang lalu. Riwayat terbangun
malam karena nyeri (+). Penurunan berat badan (-). BAK tidak ada keluhan. Nafsu makan
menurun sejak 5 bulan ini. Riwayat sakit kuning disangkal
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat hipertensi disangkal, riwayat menderita diabetes disangkal, riwayat penyakit jantung
sebelumnya disangkal, riwayat penyakit pernapasan disangkal.
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita seperti ini
Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi dan kebiasaan
Petani

2. 3 Pemeriksaan Fisik
1

Umum
Keadaan umum

: Sedang

Kesadaran

: cmc

Nafas

: 17

Nadi

: 76

Tekanan darah

: 100/60

Suhu

: 35,6 C

Tinggi Badan

: cm

Berat badan

: 40 kg

IMT

Bentuk badan

Keadaan gizi

: kurang

Kulit
Warna

: sawo matang

Jaringan parut

: (-)

Pembuluh darah

: Spider naevi (+), venektasi (-), kolateral (-)

Suhu raba

: akral hangat, perfusi baik

Lembab / kering

: lembab

Turgor

: baik, edema peritibial (-/-)

Ikterus

: (-)

Lapisan lemak

Kelenjar getah bening

Submandibula

: tidak ada kelainan

Supraclavicula

: tidak ada kelainan

Leher

: tida ada kelainan,

Ketiak

: tidak ada kelainan

Kepala
Simetri muka

: Simetris

Deformitas

: (-)

Rambut

: hitam tidak mudah dicabut

Mata
Gerakan

: bebas ke segala arah, nistagmus (-)

Persepsi

: diplopia (-)

Konjungtiva

: anemis

Sklera

: tidak ikterik

Pupil

: isokor , diameter normal

Reaksi cahaya

: (+)

Lain-lain

: tidak ditemukan kelainan

Telinga
Tophi

: tidak ada

Cairan

: tidak ada

Nyeri tekan

: tidak ada

Hidung

: Tidak ada kelainan

Mulut

: Tidak ada kelainan

Leher

: JVP 5-2 cm H2O

Dada
Paru

Jantung

: Simetris Kiri kanan

Pa

: fremitus Simetris Kiri kanan

Pe

: Sonor

Au

: Rh -/-, Wheezing -/-

: iktus kordis tidak terlihat

Pa

: iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Pe

: Atas

RIC II

Kanan

LSD

Kiri

1 Jari medial LMCS RIC V

Au

: irama reguler , bising negatif

: Perut tampak membuncit, sikatrik (+)

Pa

: Hepar tidak teraba, lien S2, Nyeri tekan epigastrium (+),

Pe

: timpani

Au

: BU Normal

Abdomen

Punggung

: Ny tekan (-), Ny ketok (-)

Alat kelamin

: tidak ada kelainan

3

Anus dan rektum

: melena

Anggota gerak

: oedem (-)

Refleks fisiologis (+/+), refleks patologis (-/-)

Palmar eritem (-/-)
Flapping tremor (-/-)
Sensibilitas halus (+)
Sensisbilitas kasar (+)
2. 4 Laboratorium
Darah
Hb

: 7,1

Ht

Leukosit

: 5300

Eritrosit

: 2,76

Trombosit

: 270.000

Kimia klinik
GDS

: 86

Ureum

: 43

Creatinin

: 0,77

PT / APTT : 10,3 / 31,2

INR : 0,9
MCV : 73
MCH : 24,7
MCHC : 33,6
Na/K/Cl : 123/4/100
SGOT / SGPT : 20 / 70
Urinalisa
PH

Berat Jenis

Protein

Reduksi

Urabilin

Bilirubin

Leukosit

Eritrosis

Selinder

Kristal

Epitel

2. 5 Diagnosa
dengan diagnosa kerja:
Hematemesis melena et causa sirosis hepatis post nekrotik dengan DD hemetemesismelena
e.c. ulkus peptikum
Anemia sedang normositik normokrom e.c perdarahan akut DD. e.c. penyakit kronik
Hiponatremia e.c. low intake
Tinea versikolor
2. 6 Pengobatan

Ist/ NGT alir / puasa 2 jam, max 3 hari, Diet DH 2

1 amp somanovel + 2 cc pelarut + 10 cc Nacl -> 1 cc di bolus, 11 cc di drip dalam 500

cc Nacl 0,9 % habis dalam 10 jam s/d perdarahan (-)

Transamin inj 3x1 ampul

Vit K INJ 3x1 amp

Lactulac syr 3x30 mg

Tranfusi PRC s/d Hb 8 g/dl

IVFD Nacl 3 % 12 jam/kolf

Ciprofloxacin 2 x 500 mg

Klisma pagi -sore

Anjuran pemeriksaan : DUFrutin, DPL, PT/APTT, faal Hepar, Hepatittis marker, H

Pylori, Esofagogastroduodenoskopi, USG Abdomen, Konsul kulit

2. 7 Prognosis

2. 8 Follow up pasien
30-Agustus-2013
S/

Keadaan umum

: sedang

Kesadaran

: Composmentis kooperatif

Tekanan Darah

Nadi

Nafas

Suhu

Mata

: Konjungtiva anemis (-) Sklera ikterik (-)

Abdomen

: supel, Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-), BU (+) N

O/

A/ Diagnosa :
P/

DJ II / DL I

IVFD RL 12 Jam/kolf

Inj Lasix 1x2 amp IV

Inj Sprinolacton 1 x 50 mg

Inj Digoxin 1x1

Inj Ranitidin 2x1

Impepsa syr 3x1 C

Lactulac syr 3x1 C

Alprazolam 1x0,5 mg

Rencana Ro Foto Thorax PA

31-Agustus-2013
S/
6

Keadaan umum

: sedang

Kesadaran

: Composmentis kooperatif

Tekanan Darah

Nadi

Nafas

Suhu

Mata

: Konjungtiva anemis (-) Sklera ikterik (-)

Abdomen

: supel, Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-), BU (+) N

O/

A/ Diagnosa :
P/

DJ II / DL I

IVFD RL 12 Jam/kolf

Inj Lasix 1x2 amp IV

Inj Sprinolacton 1 x 50 mg

Inj Digoxin 1x1

Inj Ranitidin 2x1

Impepsa syr 3x1 C

Lactulac syr 3x1 C

Alprazolam 1x0,5 mg

Rencana Ro Foto Thorax PA

1 September 2013
S/

Sesak nafas berkurang

Jantung beredebar-debar
7

Badan lemah

Keringatan

Keadaan umum

: sedang

Kesadaran

: Composmentis kooperatif

Tekanan Darah

: 130/80

Nadi

: 90

Nafas

: 25

Suhu

: afebris

Mata

: Konjungtiva anemis (-) Sklera ikterik (-)

Abdomen

: supel, Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-), BU (+) N

O/

A/
Diagnosa

: CHF Stg IV, Ulkus Peptikum

P/

DJ II / DL I

IVFD RL 12 Jam/kolf

Inj Lasix 1x2 amp IV

Inj Sprinolacton 1 x 50 mg

Inj Digoxin 1x1

Inj Ranitidin 2x1

Impepsa syr 3x1 C

Lactulac syr 3x1 C

Alprazolam 1x0,5 mg

Konsul Spesialis Jantung

2 September 2013
S/

Sesak nafas berkurang

Jantung beredebar-debar
8

Badan lemah

Keringatan

Keadaan umum

: sedang

Kesadaran

: Composmentis kooperatif

Tekanan Darah

: 130/80

Nadi

: 90

Nafas

: 25

Suhu

: afebris

Mata

: Konjungtiva anemis (-) Sklera ikterik (-)

Abdomen

: supel, Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-), BU (+) N

O/

A/
Diagnosa

: CHF Stg IV, Ulkus Peptikum

P/

DJ II / DL I

IVFD RL 12 Jam/kolf

Inj Lasix 1x2 amp IV

Inj Sprinolacton 1 x 50 mg

Inj Digoxin 1x1

Inj Ranitidin 2x1

Impepsa syr 3x1 C

Lactulac syr 3x1 C

Alprazolam 1x0,5 mg

Konsul Spesialis Jantung

3 September 2013
S/

Keringat dingin
9

Jantung berdebar-debar

Badan tersa lemah

Sesak napas (-)

Keadaan umum

: sedang

Kesadaran

: Composmentis kooperatif

Tekanan Darah

: 160/100

Nadi

: 96

Nafas

: 28

Suhu

: afebris (36,5 c)

Mata

: Konjungtiva anemis (-) Sklera ikterik (-)

Abdomen

: supel, Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-), BU (+) N

O/

A/
Diagnosa

: CHF Stg IV
Ulkus Peptikum

P/

DJ II / DL I

IVFD RL 12 Jam/kolf

Inj Lasix 1x2 amp IV

Inj Sprinolacton 1 x 50 mg

Inj Digoxin 1x1

Inj Ranitidin 2x1

Impepsa syr 3x1 C

Lactulac syr 3x1 C

Alprazolam 1x0,5 mg

KSR 1X1 Tab

10

4 September 2013
S/

Keringat dingin (+)

Jantung berdebar-debar (+)

Badan tersa lemah

Sesak napas (-)

Oedem (-)

Keadaan umum

: sedang

Kesadaran

: Composmentis kooperatif

Tekanan Darah

: 150/100

Nadi

: 90

Nafas

: 24

Suhu

: afebris (36,5 c)

Mata

: Konjungtiva anemis (-) Sklera ikterik (-)

Abdomen

: supel, Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-), BU (+) N

O/

A/
Diagnosa

: CHF Stg IV
Ulkus Peptikum

P/

Lasix tab

letonal

tab Digoxin 1x1

Ranitidin tab 2x1

Impepsa syr 3x1 C

Lactulac syr 3x1 C

Alprazolam 1x0,5 mg

KSR 1X1 Tab

11

Pasien

BAB III
DISKUSI
Telah dirawat seorang pasien perempuan umur 45 tahun sejak tanggal 30 agustus
2013 di bagian penyakit dalam RSUD Pariaman dengan diagnosis awal CHF fungsional III
dan gastritis akut. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis yang dilakukan dengan
menemukan tanda klinis yang khas sesuai kriteria NYHA serta pemeriksaan penunjang
laboratorium, EKG, Ro Thoraks.
Dari anamnesis diketahui pasien telah mengalami sesak nafas sejak 1 bulan yang lalu.
Sesak nafas dirasakan ketika berjalan dan beberapa hari ini sesak dirasakan semakin
bertambah. Sesak nafas di ikuti jantung berdebar-debar dan nyeri dada yang menjalar sampai
ke punggung dan tersa seperti dihimpit beban berat. Pasien juga mengeluh badan terasa sakitsakit, mual, sakit perut menjalar ke ulu hati, dan batuk sejak 1 bulan yang lalu. Pasien juga
memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, kesadaran
komposmentis kooperatif, tekanan darah 149/115, nadi 100, nafas 26, suhu afebris.
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, JVP 5 + 2 cm, Irama jantung reguler, bising
negatif, suara nafas vesikuler, ronkhi positif di kedua paru, wheezing negatif, nyeri tekan
epigastrium positif, nyeri lepas negatif, defans muskular negatif, bising usus positif normal,
ekstremitas tidak udem, akral hangat dan perfusi baik.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik tersebut pasien dikategorikan
menderita CHF fungsional kelas 3 sesuai kriteria NYHA, yaitu sesak saat melakukan
aktivitas ringan.
Pada pasien ini kemudian dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan darah rutin, GDS,
ureum creatinin, EKG, dan rontgen foto toraks. Dari pemeriksaan darah rutin tidak ditemukan
kelainan. GDS dan Ureum Kreatinin juga tidak menunjukkan adanya kelainan. Dari
pemeriksaan rontgen foto toraks didapatkan tanda kardiomegali dengan toracic index lebih
dari 55, apex tertanam,dan segmen pulmonal menonjol yang menunjukkan adanya tanda
pembesaran jantung kiri yang sudah diikuti dengan jantung kanan. Dari pemeriksaan EKG
didapatkan Heart Rate 109, depresi ST di V5 dan V6, T inverted di V5 V6 yang merupakan
kriteria voltase untuk Hipertrofi Ventrikel kiri. Juga terdapat gelombang dengan durasi 0,2 s
yang menandakan abnormalitas atrium kiri.
Dari penjelasan diatas berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang yang ada di dapatkan bahwa pasien menderita gagal jantung kongestif (CHF)
fungsional kelas III sesuai dengan kriteria NYHA.
12

DAFTAR PUSTAKA
1.

13